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Pelvi femminile: definizione e descrizione

Indice

Prima di parlare della pelvi femminile è importante riportare la suddivisione comunitaria della stessa nei due sessi. Il bacino o pelvi è una struttura ossea composta dalle 2 ossa iliache antero-lateralmente, dall’osso sacro e coccige posteriormente. Esso ha la funzione di trasferimento delle forze sia ascendenti che discendenti. Ha funzione di protezione degli organi pelvici e di locomozione lavorando sinergicamente con i muscoli degli arti inferiori.

La pelvi viene suddivisa in:

  • Falsa pelvi o grande pelvi o anatomica;

  • Pelvi vera o pelvi ostetrica (essa presenta due diametri importanti: diametro antero posteriore (12 cm da margine inferiore del pube ad articolazione S4-S5); diametro trasverso (10,5 cm di distanza fra le due spine ischiatiche: misura dello stretto medio).

Nella pelvi femminile è presente il canale del parto, composto dal bacino osseo e dalle parti molle. Guardando la pelvi femminile in senso ostetrico, essa presenta 2 diametri importanti che verranno trattati successivamente.

Le due pelvi sono separate:

  • Lateralmente→dalla linea innominata (o terminale);

  • Posteriormente→dal promontorio e dal margine anteriore delle ali del sacro;

  • Anteriormente→dall’eminenza ileopettinea e margine superiore della sinfisi pubica.

Pelvi femminile

Pubblico dominio.

Fontehttps://commons.wikimedia.org

Scavo pelvico

Canale irregolarmente cilindrico compreso tra stretto superiore e stretto inferiore piegato e tagliato obliquamente.

Presenta:

  • Pareti anteriori;

  • Pareti posteriori;

  • Pareti laterali.

 Piani di Hodge (stretto superiore, medio ed inferiore)

Le inclinazioni dei diversi stretti crea un percorso ad amo da pesca, aperto in avanti di 90°, all’interno del bacino. I diametri cambiano perchè durante l’accettazione, il sacro contronuta per aprire lo stretto superiore e accettare il feto per poi nutare e chiudere lo stretto superiore per aprire l’inferiore. Lo scavo pelvico può essere diviso in tre piani di Hodge (detti stretto superiore, medio, inferiore). Il più importante é il piano dello stretto medio, importante dal punto di vista ostetrico (le due spine ischiatiche lo stringono) è importante per la diagnosi di impegno (qui avviene la maggior parte degli arresti della parte presentata).

Piani di separazione della pelvi femminile

La pelvi o bacino presenta diversi piani di separazione:

  1. Stretto superiore (o ingresso pelvico) a forma di cuore di carta da gioco. Esso è delimitato dal margine superiore del pube anteriormente e dal sacro o meglio dal promontorio posteriormente;

  2. Stretto medio il punto di repere è rappresentato dalle due spine ischiatiche. NB. Molto importante nel travaglio di parto. Esso è delimitato dalle 2 spine ischiatiche;

  3. Stretto inferiore (o egresso pelvico) a forma di rombo. Il piano dello stretto inferiore è così delineato: apice posteriore del coccige, lati tuberosità ischiatiche, anteriormente arcata pubica.

  4. Pavimento pelvico (tre piani muscolo-aponeurotici) che rappresenta il sistema di sostegno:

  • Diaframma pelvico;
  • Diaframma urogenitale;
  • Strato degli sfinteri(o piano dei muscoli superficiali del perineo): Bulbo cavernoso, Ischio cavernoso, Trasverso superficiale del perineo e Sfintere esterno dell’ano.

4Bis) Fascia endopelvica posta tra il pavimento pelvico in basso e il peritoneo viscerale in alto. E’ costituita da tessuto connettivo lasso che a tratti ispessendosi costituisce il sistema di sospensione rappresentato dalla lamine pubo-sacrali:

  • Legamenti;
  • Fosse o spazi (pararettale, retrorettali, rettovaginali ecc).

 Stretto medio

Lo stretto medio è quello spazio compreso tra i seguenti limiti:

  • Margine inferiore della sinfisi pubica;

  • Linea Alba nella parte di fascia che tappezza i forami otturatori;

  • Spine ischiatiche;

  • Legamenti sacro spinosi/ sacro tuberosi;

  • Sacro (articolazione s4/s5).

I suoi diametri sono:

  • Anteroposteriore→margine inferiore della sinfisi pubica – articolazione s4/s5 12cm;

  • Traverso→sulle spine ischiatiche 10,5 cm;

  • Sagittale→punto medio del diametro biischiatico 4.5/5 cm.

NB. Arcata sottopubica presenta un angolo fisiologico di 85°. Nella fisiologia siamo davanti ad un bacino ginecoide→più tale angolo sarà stretto più difficoltoso sarà il parto.

Stretto inferiore

Stretto Inferiore (o egresso pelvico) ha la forma di un rombo.

Presenta 4 angoli:

  • Anteriore→sinfisi pubica;

  • Posteriore→apice del coccige;

  • 2 Laterali→tuberosità ischiatiche.

E’ composto da 2 triangoli:

  • Anteriore→delinea il perineo anteriore;

  • Posteriore→delinea il perineo posteriore.

Diametri dell’egresso pelvico:

  • Antero-posteriore detto ostetrico→dal margine inferiore della sinfisi pubica all’apice del coccige 11,5/12 cm, varia per il movimento di retropulsione del coccige.

  • Traverso→due tuberosità ischiatiche 11-12 cm. Se l’angolo sottopubico è inferiore a 85° esso può portare problemi per impegno della testa fetale.

  • Sagittale→anteriore/posteriore.

Diametri

La pelvi femminile presenta diversi diametri:

  • Diametri anteroposteriori suddivisi in:

– Coniugata anatomica 11/11,5 (da da promontorio a margine sup. sinfisi pubica) non ha significato ostetrico;

– Coniugata ostetrica o vera 10,8/11 (promontorio-punto sporgente retropubico);

  • Diametro trasverso massimo 13,5 (tra i punti più distanti i delle linee arcuate);

  • Diametro Obliquo sx 12/12.5 (dall’articolazione sacro-iliaca sx all’eminenza ileopettinea dx);

  • Diametro Obliquo dx 12/12.5 (dall’articolazione sacro-iliaca dx all’eminenza ileopettinea sx);

I diametri obliqui hanno la differenza, a favore dell’obliquo sx, di 1cm =il bacino è asimmetrico ( asimmetria lieve 1-2 cm moderata 2-3 cm grave >3cm). Nel bacino i diametri obliqui sono molto importanti per il parto perchè il feto passa attraverso i diametri obliqui. Il diametro obliquo migliore è il sinistro-destro perchè presenta qualche centimetro in più rispetto al destro-sinistro.

N.B. in queste fosse passano nervi, plessi, vasi, arteria uterina.

Diametri del bacino femminile

Pubblico dominio.

Fontehttps://commons.wikimedia.org

Morfologie della pelvi

La morfologia della pelvi varia a seconda dei tipi di bacino che ci troviamo di fronte. Essa risulta più larga rispetto alla pelvi maschile e presente delle varianti. Partendo dalla forma che si trova in letteratura, nei maggiori libri di anatomia di medicina, essa può presentarsi:

Bacino femminile

Pubblico dominio. Pelvi femminile riportata sui libri di anatomia (Gray).

Fontehttps://commons.wikimedia.org

  • Ginoide→diametro ottimale per il parto. Angolo sottopubico = 85°;

  • Androide→diametro delle 2 spine ischiatiche è più stretto e angolo sottopubico più acuto < di 85°;

  • Platipelloide→si ha meno spazio anteroposteriore, le 2 spine ichiatiche sono più distanti tra loro e l’angolo sottopubico è > 85° (in genere sui 110°). Anche se l’angolo è maggiore, diminuendo il diametro anteroposteriore, diminuisce ugualmente il diametro del canale del parto;

  • Antropoide→molto simile all’androide.

Per ognuno di questi bacini la pelvi ostetrica (ma anche l’anatomica) varia perchè variano i suoi diametri sia anatomici che ostetrici: per cui varierà l’ingresso pelvico, lo stretto medio (variazione molto importante perchè avvenga il parto spontaneo) spesso a questo livello si arresta la testa del feto, l’egresso pelvico (rombo).

Utile da sapere

Lo stretto medio rappresenta il livello 0. Le ostetriche durante il parto controllano questo livello. Se la testa si trova a livello 0 vuol dire che il feto ha ingaggiato il percorso. Se la testa dovesse trovarsi sopra il livello 0 verrà indicato con una numerazione che va da -1 a -4. Questo indica che il bambino non riesce a scendere lungo il canale del parto. Può essere dovuto a diversi fattori, per esempio questa situazione è tipica nei bacini androidi. Essa viene chiamata DISTOCIA MECCANICA. Se la testa del bambino dovesse trovarsi oltre il punto 0, sarà indicato con una numerazione che va da +1 a +3. In questo caso siamo sicuri che in parto avverra eutocicamente.

Tecniche valutazione bacino nella donna gravidica

  • Distanza sinfisi-fondo 30-32 cm;

  • Angolo sottopubico di 85°;

  • Misurazione della congiunta esterna dell’apofisi spinosa della V° vertebra lombare e la sinfisi pubica.

Pavimento pelvico

Il pavimento pelvico presenta:

  • Forma romboidale;

  • Complesso di muscoli striati e fasce.

In esso si riconosce:

  • Sistema di sostegno;

  • Sistema di sospensione.

Muscoli del pavimento pelvico

By OpenStax – https://cnx.org/contents/FPtK1zmh@8.25:fEI3C8Ot@10/Preface, CC BY 4.0.

Fonte: https://commons.wikimedia.org/

Sistema di sostegno

Il pavimento pelvico è comunque composto da tre piani muscolo aponeurotici che compongono il suo sistema di sostegno disposti dal più profondo al più superficiale:

  • Diaframma pelvico;

  • Diaframma urogenitale;

  • Strato degli sfinteri insieme al piano dei muscoli superficiali del perineo.

FOTO

Diaframma pelvico→costituito da mm elevatore dell’ano (pube→arco tendineo elevatore dell’ ano→spina ischiatica→medialmente si fonde con il controlaterale→ RAFE Anococcigeo), piano muscolo tendineo teso trasversalmente ”ad amaca” nel piccolo bacino, interrotto nel piano sagittale da due fessure (o iati): anteriormente lo iato urogenitale; posteriormente lo iato rettale.

Elevatore dell’ano: presenta due gruppi muscolari (che delimitano lo iato urogenitale):

  • Esterno (3 fasci muscolari: pubo coccigeo, ileo coccigeo, ischio coccigeo);

  • Interno o elevatore proprio dell’ano (muscolo pubo rettale). La sua funzione è quella di coadiuvare la contrazione sfinterica dell’uretra e del retto.

N.B. lo spazio al di sopra del diaframma pelvico fa parte della cavità pelvica; lo spazio sotto contiene le fosse ischio-rettali e fa parte del perineo (questo ha una porzione anteriore o trigono o diaframma urogenitale e una porzione posteriore o triangolo anale).

Diaframma urogenitale

Costituito da:

  • Muscolo trasverso profondo del perineo;

  • Sfintere striato dell’uretra;

  • Fasce superiore e inferiore del diaframma urogenitale che si uniscono posteriormente raggiungendo il centro tendineo del perineo.

Questi diaframmi sono sostenuti da un sistema di tessuto fibroso (i muscoli formano la parte di sostegno e i legamenti e fasce formano il sistema di sospensione).

La fascia endopelvica fa da sospensione a tutti gli organi. In certi punti questa fascia si inspessisce e forma dei legamenti che vanno dal pube al sacro e dal collo dell’utero diventa anche laterale andando a formare il legamento di Mackenrodt o legamento Cardinale.

Piano superficiale del perineo

Definito anche strato degli sfinteri, è posto tra il diaframma urogenitale e la pelle. Qui abbiamo i 4 muscoli:

  • Bulbocavernoso;

  • Ischiocavernoso;

  • Trasverso superficiale del perineo;

  • Sfintere esterno dell’ano.

Piano superficiale del perineo

By Internet Archive Book Images – https://www.flickr.com/photos/internetarchivebookimages/20823377041/Source book page: https://archive.org/stream/cunninghamstextb00cunn/#page/n520/mode/1up, No restrictions.

Fontehttps://commons.wikimedia.org/

Questi muscoli (ischiocavernoso e trasverso superficiale) vengono a volte tagliati (episiotomia) per permettere il passaggio del bambino durante il parto. Il taglio parte dalla forchetta vulvare (commessura vulvare posteriore) e normalmente viene eseguito medio laterale per evitare il centro tendineo del perineo. È importante fare attenzione a non tagliare il centro tendineo del perineo. Se dovesse essere tagliato tale centro, si potrebbe rischiare di creare una fistola rettovaginale e creare una lesione del muscolo sfintere dell’ano e quindi dell’ampolla rettale.

N.B. Tutti i muscoli (perineali) del pavimento pelvico ad eccezione per i muscoli ischio-cavernosi, convergono nel centro tendineo del perineo=nucleo fibroso di 4-5 cm situato tra retto e vagina ricco di fibre muscolari ed elastiche.

Tra i muscoli e la pelle è posta la fascia perineale superficiale o del COLLES. Tale fascia si continua, anteriormente, con la fascia clitoridea, posteriormente si fonde con le fasce del diaframma urogenitale e con esse si fissa al centro tendineo del perineo.

Il centro tendineo ha diverse funzioni:

  • Sostegno delle pareti vaginali;

  • Sostegno del collo dell’utero;

  • Sostegno della vescica;

  • Sostegno del canale ano-rettale;

  • Ostacola la forza di gravità;

  • Sostiene gli organi pelvici.

N.B. la lesione di esso e delle strutture muscolari limitrofe può causare prolasso genitale.

 Sistemi di sospensione

Fascia endopelvica che addensandosi forma i legamenti. Essa è composta anche da connettivo lasso, forma delle fosse piene di grasso dove passano diverse strutture (nervose, vascolari). La fascia è posta tra il pavimento pelvico in basso e il peritoneo viscerale in alto (che circonda vescica, vagina…).

L’ elemento cardine di essa sono due lamine fibrose che decorrono dal pube al sacro e circondano vescica, vagina, collo uterino, retto.

Le lamine pubo-sacrali che comprendono:

  • Leg. vescicouterino e vescicovaginale (ricoprono base vescica e terzo superiore della vagina=pilastri vescicali);

  • Leg. Pubouretrale e pubovescicale;

  • Leg. Vaginorettali (= pilastri rettali);

  • Leg. Uterosacrali;

  • Legamento di Mackenrodt (o cardinale): direzione obliqua postero-laterale verso parete pelvica (ci passano vasi, nervi, uretere, arteria uterina).

Ruolo: sospensione vescicale e prevenzione cistocele.

Tali legamenti delimitano spazi o fosse:

  • Para-vescicale destra e sinistra;

  • Para-rettale destra e sinistra;

  • Retto-vaginale destra e sinistra;

  • Retro-rettale.

Altri legamenti con funzione di sospensione:

  • Leg. Larghi→si continuano con il Mackenrodt, formano pliche→meso-ovario e meso-salpingi;

  • Leg. Rotondi→da utero a inguine/pube;

  • Leg. Infundibolo pelvici→da tuba-ovaio a parete pelvica;

  • Leg. Utero-ovarici.

ARTICOLI CORRELATI

Bibliografia:

  • C. Benedetto – P. Sismondi, Ginecologia e Ostetricia, Edizioni Minerva Medica;
  • Gray – Drake, Anatomia del Gray, Elsevier Masson 2009;
  • Enciclopedia Treccani, www.treccani.it;
  • G. Anastasi – G. Balboni, Trattato di Anatomia umana, Edi-Ermes IV 10/2006.

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