Morso incrociato o crossbite: cos’è e come correggerlo

Prima di parlare del morso incrociato, comune mente conosciuto come crossbite, delle sue cause, tipologie e possibili terapie, bisogna avere ben presente cosa intendiamo per malocclusione e per corretta occlusione dentale.

Quando si parla di normo occlusione, ci si riferisce al corretto combaciamento dentale delle due arcate, superiore e inferiore. Qualora volessi approfondire meglio la normo-occlusione, le strutture che risultano impiegate e che  permettono la corretta relazione tra gli elementi dentali, puoi leggere l’articolo sulla corretta occlusione.

Per malocclusione si intende, invece, un’alterazione, una disarmonia delle strutture scheletriche, neuro-muscolari e dentali. Per avere maggiori informazioni ti consiglio di leggere l’articolo dedicato alle malocclusione dentale.

Indice delle informazioni che troverai nell’articolo

• Definizione del morso incrociato?
• Prevalenza del crossbite;
• Classificazione;
  • Per distretto anatomico;
  • Unilaterale – bilaterale;
  • Posteriore – anteriore;
• Ortodonzia;
  • Terapia nel crossbite posteriore;
  • Terapia nel crossbite anteriore;
• Morso incrociato nell’adulto;
• Tipologie di espansione del palato.

Morso incrociato: definizione

Il morso incrociato rappresenta una delle più diffuse malocclusioni. Nello specifico, il crossbite, appartiene alle malocclusioni derivanti dalle disarmonie trasversali, dove le cuspidi di uno o più denti palatali, quindi superiori, non si occludono correttamente con i denti inferiori antagonisti. È la malocclusione che presenta maggiormente l’associazione di problematiche di masticazione asimmetrica, ad uno squilibrio neuro-muscolare, ad una crescita asimmetrica e deviazione della linee mediane (1).

Immagine estrapolata dall’articolo di S. Melink, M.V. Vagner, I.H. Boltezar and M. Ovsenik, Posterior crossbite in the deciduous dentitionperiod, its relation with sucking habits, irregularorofacial functions, and otolaryngologicalfindings, American journal of orthodontics and dentofacial orthopedics 2010; 138(1):32-40.
Fonte: Visualizza l’articolo originale

Crossbite: prevalenza

In letteratura sono riportate diverse stime sulla sua prevalenza del cross bite. Presentandosi in diverse varianti (posteriore, anteriore, unilaterale destro, unilaterale sinistro, bilaterale etc), per comodità verranno riportati i dati di autori che citano stime di carattere generale e non inerenti ad una determinata tipologia. In questo articolo vengono raccolti solo le stime sulla prevalenza tra il crossbite anteriore e il crossbite posteriore. Secondo alcuni autori la prevalenza del posteriore sia unilaterale che bilaterale oscilla tra l’8% e il 16% (2). Secondo altri la prevalenza si aggira intorno ad una finestra compresa tra l’8% e il 22% dei casi ortodontici (3) o tra il 7% e il 23% (4).  Prendendo in esame il crossbite anteriore, disarmonia verticale, è stato visto nei casi di Classe III, che rappresentano il 3,4% dei casi ortodontici (3).

Classificazione dei morsi incrociati

Il morso crociato come già stato accennato è tra le maggiori malocclusioni. In base al distretto anatomico colpito, i morsi incrociati sono classificati in:

• Dentali (endoinclinazioni): presenza di tapping dei denti sui processi alveolari, nonostante le porzioni ossee siano normali. Malocclusione di classe I;
• Alveolari (endoalveolie): dove i denti e le basi ossee si trovano in posizione corretta;
• Scheletrici (endognazie): le basi ossee si trovano in rapporto trasversale in contrazione. Sono le più diffuse che dipendono da una insufficiente crescita trasversale dell’osso mascellareo dell’osso mandibolare. A questo si associa spesso una compensazione dento-alveolare o vestibolo-inclinazione dentale superiore (5).

Classificazione del crossbite in base al distretto anatomico

Come specificato nell’articolo delle malocclusioni, la loro genesi può derivare da disarmonie scheletriche, disarmonie dentali e da disarmonie dentoscheletriche. Di seguito viene riportata una tabella riepilogativa contenente le differenti forme cliniche del cross-bite:

Esiste anche una forma mista, sia mandibolare che mascellare, in questo caso presenteranno le caratteristiche sopraindicate in maniera mista.

La presenza delle alterazioni sopracitate non indica necessariamente l’esistenza di un morso inverso. Pazienti che riportano tali forme cliniche possono presentare:

• Occlusione in II o III Classe (scopri di più sulle classificazioni di Angle);
• Laterodeviazione mandibolare;
• Palato ogivale;
• Crossbite.

Morso crociato unilaterale o bilaterale

Come già specificato, il crossbite è una delle disarmonie trasversali dove è presente un’alterata occlusione tra uno o più denti dell’arcata mascellare e quelli dell’arcata mandibolare. Tale disarmonia può essere presente soltanto su una emiarcata, in questo caso si parlerà di crossbite unilaterale destro o sinistro, o su l’intera arcata nel caso del crossbite bilaterale.

Immagine estrapolata dall’articolo Aetiology, diagnosis and treatment of posterior cross-bites in the primary dentition. Fonte: Visualizza l’articolo originale

Morso incrociato posteriore e anteriore

Inoltre la disarmonia trasversale può essere causata da un’alterata crescita mandibolare o mascellare in senso trasversale, in questo caso si parlerà di morso incrociato posteriore.

a)visione laterale destra; b)visione anteriore; c)visione laterale sinistra.
Immagine estrapolata dall’articolo di S. Melink, M.V. Vagner, I.H. Boltezar and M. Ovsenik, Posterior crossbite in the deciduous dentitionperiod, its relation with sucking habits, irregularorofacial functions, and otolaryngologicalfindings, American journal of orthodontics and dentofacial orthopedics 2010; 138(1):32-40.
Fonte: Visualizza l’articolo originale

Nei casi in cui si riscontra un’alterata crescita della mandibola in senso antero-posteriore rispetto alla mascella, maggiormente riscontrato nelle malocclusioni  di III Classe, si parlerà di crossbite anteriore (3).

a)visione anteriore; b)visione laterale destra; c) visione laterale sinistra
Immagine estrapolata dall’articolo di CH. Tseng, YU. Jian-Hong, ISW Treatment for the Skeletal Class III with AnteriorCrossbite and Minor Facial Asymmetry, Int J Experiment Dent Sci 2013;2(1): 53-59;
Fonte: https://www.ijeds.com/doi/IJEDS/pdf/10.5005/jp-journals-10029-1041

Terapia ortodontica

Dato che differenti cause possono portare all’instaurarsi di tale malocclusione, l’intervento ortodontico varia in base alla causa stessa. Quindi le tipologie di correzione si differenziano in base al tipo di crossbite. Comunque, prima di proseguire con una qualsiasi correzione, l’ortodonzista fa una valutazione dei rapporti scheletrici e dentali sul piano trasversale, verticale e antero-posteriore.

Non è infrequente che l’instaurarsi del cross bite sia dovuta alla persistenza di problematiche respiratorie o abitudini viziate, vedi la suzione del dito, respirazione orale, deglutizione atipica, etc.

Da quanto affermato, la terapia di correzione del morso incrociato non può limitarsi a quella ortodontica, ma necessita della cooperazione di differenti figure professionali. Infatti, nella malocclusione da abitudine viziata, è inutile affidarsi soltanto alla terapia ortodontica se prima non si riesce a correggere l’abitudine viziata, causa apparente della malocclusione stessa. Comunque prima di correggere le abitudini viziate, bisogna ristabilire i normali diametri trasversali mascellari e/o mandibolari. (6).

Le indicazioni all’espansione ortodontica dell’osso mascellare si limita ai morsi crociati di derivazione dentale, dento-alveolare e negli affollamenti.

Nei crossbite di tipo scheletrico, in base all’età, varia il trattamento ortodontico. Nel soggetto in crescita è possibile effettuare una espansione rapida, nel soggetto adulto, l’espansione si raggiunge chirurgicamente. Le indicazioni all’espansione ortodontica dell’osso mandibolare si limita soltanto ai morsi incrociati derivanti da affollamenti dentali. Inoltre molti dati affermano che l’espansione mandibolare a livello dei canini non è stabile poiché con l’avanzare dell’età il diametro intercanino dell’osso mandibolare, tende a ridursi. L’espansione dei molari e premolari hanno una maggiore possibilità di mantenimento (5).

Terapia ortodontica nel cross bite posteriore

Nel crossbite posteriore la terapia ortodontica è quella dell’espansione dell’osso mascellare qualora si fosse davanti ad una tipologia di tipo scheletrico o dell’inclinazione dei denti qualora si fosse davanti ad una tipologia di tipo dentale. Lo scopo principale della terapia ortodontica è quello di eliminare la deviazione mandibolare che si ha in chiusura e al contempo quello di fornire maggiore spazio ai denti in eruzione riducendo così la possibilità di asimmetria mandibolare.

Immagine estrapolata dall’articolo di S. Melink, M.V. Vagner, I.H. Boltezar and M. Ovsenik, Posterior crossbite in the deciduous dentitionperiod, its relation with sucking habits, irregularorofacial functions, and otolaryngologicalfindings, American journal of orthodontics and dentofacial orthopedics 2010; 138(1):32-40.
Fonte: Visualizza l’articolo completo

Terapia ortodontica nel cross bite anteriore

Differente approccio si ha nel crossbite anteriore, che risulta essere secondario ad un morso aperto non trattato. Il morso aperto (openbite), se non trattato in età evolutiva, spesso coinvolge le basi ossee. Strutturandosi, crea le condizioni ottimali per una rotazione mandibolare e una contrazione trasversale dell’osso mascellare creando così la malocclusione (7). Essendo secondario ad un morso aperto, il cross bite anteriore non viene racchiuso nelle malocclusioni delle disarmonie trasversali, bensì nelle verticali. La presenza di un morso crociato anteriore, spesso, riflette la discrepanza dell’osso mascellare con l’osso mandibolare, altre volte, invece, la lingualizzazione degli incisivi derivante da un’abitudine viziata o affollamento dentale.

Nell’immagine possiamo apprezzare come si presenta un morso aperto o open bite

Tra le due tipologia si agisce principalmente nel crossbite posteriore, poiché, escludendo i casi gravi, il morso incrociato anteriore, in bambini abbastanza piccoli con buone proporzioni facciali, rientra con la sostituzione degli incisivi decidui con quelli permanenti, e con terapia logopedica per la correzione dell’abitudine viziata. (8).

Morso incrociato nell’adulto: Terapia ortodontica

Esistono diverse tipologie di trattamenti, esse variano in base all’età del paziente e al grado di sviluppo già presentato. Man mano che si avanza con l’età, la sutura palatinomediana diventa sempre più tortuosa e interdigitata. Entro i 10 anni di età è possibile effettuare una espansione diastasando tale sutura, in età adolescenziale, l’espansione del mascellare è sempre garantita dalla diastasi della sutura palatinomediana, ma in questo caso la forza applicata dall’espansore sarà maggiore e creerà diverse microfratture. Avanzando con l’età, la sutura palatinomediana sarà rafforzata da ponti ossei che limiteranno l’espansione alla sola terapia chirurgica. Quindi, negli adulti, sarà possibile correggere il crossbite soltanto creando una inclinazione  alveolo-dentale (8).

Tipologia di espansione palatale

Il trattamento del crossbite è possibile tramite due tipologie di espansione del palato: rapida o lenta. L’obiettivo principale dell’espansione palatale è quello di cercare di massimizzare principalmente l’espansione scheletrica incidendo il meno possibile sull’inclinazione alveolo-dentale. La differenza tra le due tipologie di espansione è rappresentata dalla traumaticità della rapida rispetto alla lenta e dal grado di inclinazione dentale che viene creata oltre alla velocità stessa di raggiungimento del risultato desiderato.

L’espansione palatale rapida (Rapid palatal expansion RPE), si serve dell’ausilio dell’espansore portale rapido, costituito da una vite centrale collegata a bande montate su molari decidui o permanenti o premolari. In base all’espansione che si vuole raggiungere, si ha una variazione dei millimentri della vite che variano dagli 8-12. Ogni giro corrisponde a 0,25mm di espansione. Solitamente vengono effettuati 2 giri al giorno per circa 14 giorni. Lo scopo è quello di allargare la sutura palatina (leggi l’anatomia dell’osso palatino), espandere le basi ossee e vestibolarizzare l’inclinazione dei molari. L’espansione veloce è molto traumatica poiché provoca un allontanamento della sutura mediana palatina non dando tempo all’osso di nuova formazione di interporvisi. Per questa motivazione, dopo aver ottenuto l’espansione, per evitare recidive, bisogna mantenere l’espansore per circa 4 mesi, così da permettere la formazione di nuova componente ossea tra i le due ossa palatine.

Espansore veloce per il palato. Immagine estrapolata dal libro Ortodonzia moderna. Visualizza il libro

L’espansione palatale lenta si avvale dell’espansore Quad Helix o BiHelix. Tale device è costituito da un arco transpalatino con due o cinque occhielli e due braccia palatini (5). L’espansore, come quello per la RPE, viene montato sui molari. Ha un’attivazione a molla mediante l’utilizzo di una pinza a tre becchi. L’espansione palatale lenta, permette una espansione di solo 0,5mm a settimana a differenza dei 3,5mm a settimana circa nel RPE. La differenza principale, oltre alla velocità di espansione, è data dalla miglior tolleranza da parte del paziente e dalla migliore adattabilità dei tessuti interpalatini. Infatti, man mano che si raggiunge l’espansione, lo spazio, che viene a crearsi nella sutura palatomediana, viene occupato da nuovo tessuto osseo. Questo permette di ottenere una risposta più fisiologica rispetto alla RPE (8).

Quad helix utilizzato nell’espansione del palato lenta. Immagine estrapolata dal libro Ortodonzia moderna. Visualizza il libro

Bibliografia:

1. Nerder PH, Bakke M, Solow B. The functional shift of the mandible in unilateral posterior crossbite and the adaptation of the temporomandibular joints: A pilot study, European Journal of Orthodontics, 1999; 21, 155-166;
2. Thilander B, Wahlund S, Lennartsson B. The effect of early interceptive treatment in children with posterior crossbite, European Journal Orthodontics 1984; 6: 25–34;
3. Sultana N, Hassan GS, Jha D, Naim MA. Prevalence of Cross Bite Among the Orthodontic Patients in Bangabandhu Sheikh Mujib Medical University, Bangladesh Journal Medicine 2015; 26 : 9-12;
4. Alarcon JA, Martin C, Palma JC. Effect of unilateral posterior crossbite on the electromyographic activity of human masticatory muscles, American Journal Orthodontics Dentofacial Orthopedics 2000; 118(3):328-34;
5. Montagna F, Lambini N, Piras V, Denotti G. L’ortodonzia e i suoi dispositivi, Masson, Milano, 2007;
6. Saccomanno, R. Deli, Terapia miofunzionale e ortognatodonzia: occlusione, muscoli e postura, Edi Ermes, Milano, 2014;
7. Kelly JE, Sanchez M, Van Kirk LE. An Assessment of the Occlusion of Teeth of Children 6–11 Years, Vital and Health Statistics 1973 (130):1-60;
8. W. Fields, D.M. Sarver and W.R. Proffit, L’ortodonzia moderna, V Edizione, Trans-Edit Group, Milano, 2013.