Articolazione temporo-mandibolare: valutazione e trattamento

Non esiste una regola universale che porti l’osteopata a valutare l’apparato stomatognatico del paziente. Sicuramente l’esame obiettivo e l’anamnesi sono fondamentali per darci indicazione di valutazione. Ma quali sono i segni o sintomi che possono consigliare la valutazione accurata della bocca dei nostri pazienti?

Possono essere molteplici i segni che possono darci l’indicazione per una valutazione del sistema stomatognatico del paziente che potrebbe presentare un disordine temporo-mandibolare:

• Dolori temporo-mandibolari durante la masticazione o il movimento;
• Diminuzione del range di mobilità;
• Rumore durante la masticazione;
• Click mandibolare;
• Mancanza di elementi dentali (indagare bene quali);
• Sotto cura odontoiatrica;
• Bruxismo;
• Apnee notturne;
• Malocclusioni;
• Trigeminalgie;
• Cefaleericorrenti;
• Vertigini;
• Otiti;
• Acufeni;
• Cervicalgia;

Com’è possibile vedere, oltre alle problematiche puramente odontoiatriche, un’alterata funzione delle strutture che compongono l’apparato stomatognatico, potrebbe ripercuotersi sulle strutture adiacenti. Ovviamente l’elenco appena citato non obbliga necessariamente al trattamento dell’apparato stomatognatico, ma pone le indicazioni per una possibile valutazione delle strutture che vi fanno parte.

Se volessi avere maggiori informazioni sulle strutture che compongono tale apparato ti consiglio di leggere l’articolo sullo stomatognatico.

Indice delle informazioni che troverai nell’articolo

• Valutazione ATM visiva;
• Valutazione ATM per contatto;
• Tipologie di apertura della bocca;
  • Disfunzione del menisco;
• Valutazione condili mandibolari;
  • Trattamento condilo;
• Valutazione e trattamento dei legamenti.

Valutazione visiva dell’ATM

Prima di prendere contatto con l’articolazione, è possibile valutarne la sua corretta o scorretta mobilità chiedendo un’apertura e chiusura della bocca al nostro paziente. Tralasciando la meccanica dell’articolazione, possiamo valutare la sua corretta mobilità valutando la linea interincisiva durante la discesa della mandibola.

1. Un paziente che presenta le due articolazioni temporo-mandibolari integre e senza particolari problemi, dovrebbe avere un movimento articolare simmetrico, quindi la linea interincisiva inferiore che si allontana dalla superiore senza prendere particolari direzioni.

Diversamente da quanto detto, se una delle due articolazioni dovesse presentare delle limitazioni di mobilità, a causa di n problemi, assisteremo a dei piccoli shift, curve, deviazioni della mandibola durante il movimento di apertura. In questi casi è fondamentale valutare se a fine apertura, la linea interincisiva inferiore, riuscirà a rientrare e riallinearsi con la superiore o se lo spostamento laterale della mandibola rimarrà tale.

Valutazione e trattamento dei legamenti In questa immagine sono riportati le diverse tipologie di apertura appena citate. (1) Apertura fisiologica. (2) Apertura a baionetta. (3) Chiusura a baionetta. (4) Movimento erratico.

A volte, anzi, abbastanza soventemente, durante questo movimento, è possibile apprezzare un click, il tanto temuto click mandibolare.

Valutazione dell’ATM per contatto

Valutato il movimento durante l’apertura e chiusura della bocca del nostro paziente, è possibile prendere contatto con i condili mandibolari. Prendendo soltanto contatto con l’articolazione possiamo ricavare molte informazioni:

• Posizione nello spazio(un condilo più avanzato o più alto del controlaterale);
• Densità delle strutture(complesso capsula articolare, legamento temporo-mandibolare, tessuto retrodiscale).

Facciamo aprire e chiudere la bocca al nostro paziente e iniziamo ad apprezzare il movimento dei condili sotto le nostre mani. Durante tale movimento, possiamo mettere a confronto la valutazione che avevamo fatto tramite l’osservazione del movimento e quello che accade realmente sotto le nostre mani.

Valutazione dell’articolazione temporo-mandibolare. Valutiamo il movimento dei condili durante l’apertura e chiusura della bocca

Possiamo domandarci:

• Il movimento dei due condili è simmetrico o presentano asimmetrie?
• Quale condilo presenta maggiore escursione?
• Presenta un click? Se si quando? Durante l’apertura? Durante la chiusura?

Dopo aver valutato il comportamento dei condili in dinamica, possiamo valutare la componente muscolare.

E’ possibile valutarla in diversi modi. Qui verrà riportata soltanto la valutazione da seduto tramite l’inserimento di un tubicino semirigido, o l’involucro di una penna (tipo bic), tra le linee interincisive superiore e inferiore.

Posizioniamo le nostre mani in prossimità dai muscoli masticatori e chiediamo:

• Stringere tra i denti il tubicino: in questo caso valuteremo, spostando le mani in prossimità dei muscoli, la consistenza del muscolo masseteree temporale. Viene valutata ovviamente la densità muscolare;

Chiediamo di stringere il tubicino tra i denti e valutiamo l’attivazione muscolare bilateralmente. (Qui stiamo valutando la tensione del muscolo massetere)

• Creare una protrusione mandibolare: il muscolo che interviene maggiormente per garantire il movimento è lo pterigoideo esterno, coadiuvato dallo pterigoideo interno. Ps. Lo pterigoideo internointerviene anche nel movimento di chiusura. Le mani dell’operatore potranno valutare se un condilo dovesse presentare una maggiore escursione rispetto al controlaterale. Se dovesse essere così, potrebbe avere principalmente due significati: i muscoli sono più tonici dal lato di maggiore escursione o il tessuto retrodiscale del condilo controlaterale (con meno escursione), mostra maggiore resistenza.

Valutazione dell’avanzamento dei condili durante la protrusione

• Creare dei movimenti di lateralità: valutiamo il muscolo pterigoideo laterale.  nello spostamento laterale destro, avremo l’attivazione del capo inferioredel muscolo pterigoideo laterale sinistro che aiuterà la traslazione anteriore del condilo sinistro, il suo capo superiore si rilascerà. A destra invece, il capo superiore dello pterigoideo laterale avrà un tono definito posturale (manterrà il menisco fermo), il capo inferiore invece si rilasserà. Ovviamente i muscoli di chiusura di destra (massetere e temporale) aumenteranno la loro tensione per bloccare il condilo mandibolare destro.

Valutazione del movimento dei condili durante il movimento laterale della mandibola

Tipologie di apertura mandibolare

In base al movimento assunto dalla mandibola durante l’apertura possiamo trovarci davanti ai seguenti casi:

• Apertura e chiusura con cammino rettilineo (1), situazione fisiologica (linea interincisiva sempre in asse);
• Apertura a baionetta (2)(nella situazione in cui la mobilità delle due ATM è disarmonica. Un condilo presenta maggiore difficoltà nella rotazione e traslazione rispetto al controlaterale. La deviazione sarà omolaterale all’articolazione bloccata). Tale situazione non si verifica durante la chiusura;
• Chiusura a baionetta (3)(la mobilità delle due ATM è disarmonica durante la chiusura);
• Movimento erratico (4)(durante la discesa la mandibola effettua movimenti a zig-zag accompagnata anche da una limitazione di mobilità). Tale situazione si presenta nelle artrosi avanzate dell’articolazione temporo-mandibolare.

Designed by Asierromero / Freepik In questa immagine sono riportati le diverse tipologie di apertura appena citate. (1) Apertura fisiologica. (2) Apertura a baionetta. (3) Chiusura a baionetta. (4) Movimento erratico.

Soltanto nel movimento erratico la soluzione è da ricercare nella chirurgia. Il trattamento osteopatico sarà da supporto al trattamento chirurgico. Sarà visto come trattamento antalgico. Per le restanti situazioni, il trattamento osteopatico potrebbe essere un valido supporto per il recupero funzionale dell’articolazione salvo nei casi in cui non ci siano alterazioni strutturali dell’articolazione o delle componenti della stessa (es. danno meniscale).

Disfunzione del menisco temporo-mandibolare

Le disfunzioni meniscali possono essere varie e possono avere differenti cause. Tenendo presente la corretta meccanica dell’ATM durante l’apertura, nelle situazioni disfunzionali, possiamo trovare il menisco nei seguenti modi:

• Avanzato rispetto alla sua posizione fisiologica: tale disfunzione è da implicare all’eccessiva tensionedel capo superiore del muscolo pterigoideo laterale. Questa è una delle situazioni in cui è possibile apprezzare un click mandibolare. Essendo il menisco leggermente avanzato, durante la traslazione del condilo, si troverà davanti ad esso e non sulla sua porzione posteriore. Durante la traslazione condilare, si assisterà al click mandibolare nella situazione in cui il condilo riuscirà a scavalcare il menisco. In tale situazione è più probabile la presenza del click in apertura che in chiusura;
• Retratto o retruso rispetto alla sua posizione fisiologica: in questa situazione è possibile avere una tensione eccessiva del freno meniscale posterioreche costringe il menisco a non avanzare e posizionarsi nella posizione corretta, in questo caso durante la chiusura. Qui sarà possibile sentire il click mandibolare durante la chiusura, il click sancisce il ritorno in posizione del menisco durante la chiusura, ovvero quando riesce a scavalcare il condilo mandibolare;
• Danno meniscale: in alcuni casi, generalmente post traumatici, il menisco potrebbe rompersi, lesionarsi, andando così a limitare la sua funzione. Generalmente tale problematica velocizza l’instaurarsi di processi artrosici all’articolazione. La situazione non presenta possibilità di reintegro tramite il trattamento osteopatico.

Valutazione della mobilità dei condili mandibolari

Già durante l’osservazione della tipologia di apertura, è possibile immaginare quale dei due condili mandibolari presenta dei problemi. Una volta appurato ciò, è possibile prendere contatto con la proiezione esterna dell’articolazione. E’ possibile trovarla posizionando le nostre dita subito davanti al trago dell’orecchio.

Qui possiamo valutare la mobilità del condilo attraverso una mobilizzazione passiva.

Bloccando l’osso temporale e, una volta preso contatto con il condilo, è possibile creare delle leggere traslazioni e/o decoattazioni. NB. chiedere al paziente di rilassare la bocca e/o aprirla leggermente.

La mobilizzazione passiva se continuata diventa tecnica andando contro barriera o a esagerazione.

E’ inoltre possibile valutare i condili in dinamica. Tale valutazione avviene tramite l’ascolto del movimento. Come già specificato nella meccanica dell’articolazione temporomandibolare, durante l’apertura il condilo deve:

1. Ruotare;
2. Traslare;
3. Ruotare e traslare (rototraslazione).

Durante l’ascolto bisogna percepire gli appena citati movimenti.

Trattamento del condilo mandibolare

Oltre la mobilizzazione passiva che, se continuata, diventa tecnica, possiamo trattare i condili mandibolari in due modi:

• In compressione: posizionando la branca discendente della mandibola tra il nostro medio e indice e spostando il nostro peso cranialmente;

Manovra per la compressione del condilo mandibolare

• In decompressione(presa a cavatappi): posizionando la branca discendente tra il nostro pollice e indice e creando una flessione radiale della nostra mano.

Manovra per la decompressione del condilo mandibolare.

Valutazione e trattamento dei legamenti

Una volta valutata la corretta o scorretta mobilità dell’articolazione, è opportuno valutare la componente passiva dell’articolazione, ovvero i legamenti.

NB. La manovra di valutazione, se continuata, diventa tecnica.

La componente legamentosa, come già specificato ad inizio articolo, è rappresentata da:

• Legamento stilo-mandibolare;
• Legamento temporo-mandibolare;
• Legamento sfeno-mandibolare.

La valutazione della componente legamentosa è molto semplice. Ogni legamento assume una direzione differente. E’ possibile stirare il legamento creando delle differenti trazioni in base alla loro direzione:

• Legamento stilo-mandibolare: come specificato dal suo nome, è un legamento che origina dal processo stiloideo dell’osso temporalee si inserisce nel margine posteriore dell’angolo mandibolare. Riusciremo a mettere in tensione il legamento trazionando la mandibola in basso e avanti;
• Legamento temporo-mandibolare: tale legamento origina dal margine inferiore del processo zigomatico dell’osso temporalee si inserisce alla base del condilo mandibolare. Riusciamo a mettere in tensione tale legamento creando una retrusione della mandibola;
• Legamento sfeno-mandibolare: compreso tra la spina sfenoidalee la lingula della mandibola. Riusciamo a mettere in tensione tale legamento creando una discesa della mandibola.

Manovra per la valutazione e trattamento dei legamenti dell’ATM

NB. Qui abbiamo parlato dello specifico movimento che mette in tensione un singolo legamento. Ovviamente la descrizione di tali movimenti è puramente didattica poiché stiamo parlando di legamenti che hanno la funzione di stabilizzare l’articolazione, quindi legamenti sempre in tensione e che vengono stirati durante l’apertura stessa della bocca.