Utero: descrizione e rapporti anatomici

L’utero è un organo intra e retroperitoneale, impari e mediano posto posteriormente alla vescia, inserito nella vagina e presenta rapporti con il sigma e retto. Posteriormente confina con il cavo di Duglas. È deputato alla mestruazione e accoglie la gravidanza. Posto nella piccola pelvi esso contrae rapporti con la vescica, il retto e gli ureteri.

Indice delle informazioni che troverai nell’articolo

• Descrizione anatomica;
  • Collo;
  • Istmo;
  • Corpo;
  • Orifizio uterino interno ed esterno;
• Strati della parete uterina;
• Mezzi di fissità;
• Morfologia;
• Vascolarizzazione;
• Innervazione.

Utero: descrizione anatomica

Dimensioni dell’utero in età fertile va dai 6.5 cm agli 8 cm. Il rapporto corpo-collo dopo la pubertà normalmente è 2:1 se è 1:1 si parla di utero ipoplasico (infantile).

Esso è formato da:

• Collo;
• Istmo;
• Corpo.

Collo

Il collo si inserisce nella vagina e in parte sporge lasciando delle cavità posizionate intorno al corpo dell’utero, i fornici, i quali fungono da ammortizzatori dell’utero. Se non ci fossero, l’utero non avrebbe mobilità. Il fornice posteriore è molto più lungo perchè la parete vaginale posteriore è più lunga. Il fornice è fondamentale perchè posteriormente ad esso troviamo il cavo di Duglas. Il cavo di Duglas permette di fare diagnosi differenziale riguardo ascessi, gravidanze extrauterine etc… I fornici vagnali vengono testati dal medico per definire la posizione dell’utero (retroverso o antiverso).

Istmo

L’istmo 5 mm delimitato in alto dal passaggio collo-corpo, in basso dall’orifizio uterino interno (OUI); esso misura pochi millimetri, in gravidanza si espande e forma il segmento uterino inferiore.

Corpo

Il corpo, viene separato dal collo dall’istmo. Il corpo e parte del collo compongono la parte sopravaginale, mentre la porzione rimanente del collo va a formare la parte vaginale.

La parte anteriore della porzione sopravaginale entra in rapporto con la vescica tramite il cavo vescicouterino che è normalmente virtuale;

La parte posteriore della porzione sopravaginale è in rapporto con il retto mediante il cavo rettouterino di DUGLAS, che normalmente è occupato dalle anse dell’intestino tenue;

La parte laterale della porzione sopravaginale da attacco ai legamenti larghi e in corrispondenza del collo, sotto il legamento largo, entra in rapporto con l’arteria uterina incrociata dall’uretere;

Il fondo dell’utero, infine, è in rapporto con le anse del tenue.

Orifizio uterino esterno (OUE) ed interno (OUI)

Il collo presenta un orifizio uterino interno (OUI) ed uno esterno (OUE). L’istmo è delimitato inferiormente dall’orifizio uterino interno e superiormente dal passaggio collo-corpo. L’orifizio uterino interno è l’orifizio che mantiene e permette la gravidanza. Negli uteri ipoplasici, la continenza dell’orifizio viene meno e destina la gravidanza ad interrompersi spontaneamente.

L’orifizio esterno del corpo dell’utero subisce modificazioni:

• Nullipara da circolare diventa a fessura;
• Primipara piccolo e circolare;
• Multipara l’orifizio diventa più largo (simile al muso della TINCA).

Strati della parete uterina

La parete uterina presenta 3 strati o tuniche:

1. Endometrio(interno-mucoso);
2. Miometrio(intermedio-muscolare);
3. Perimetrio(superficiale-sieroso).

By OpenStax College – Anatomy & Physiology, Connexions Web site. http://cnx.org/contents/14fb4ad7-39a1-4eee-ab6e-3ef2482e3e22@6.27:189, Jun 19, 2013., CC BY 3.0.
Fonte: https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=30148640

1. Lo strato mucoso è rappresentato dall’endometrio. Tutti i tumori dell’utero derivano dall’endometrio. Esso presenta 2 tipi di mucosa:

• Del corpo→epitelio cuboidale che presenta delle ghiandole tubulari semplici che hanno tipi di cellule secretorie, chiare (intercalari) rotonde. Questa mucosa presenta uno strato basale(profondo) che rigenera ciclicamente la mucosa, e uno strato funzionale (superficiale) che si modifica durante il ciclo ovarico per influenze ormonali, quindi strato che viene rigenerato ad ogni mestruazione;
• Del collo(presenta 2 tipi di epiteli). Un epitelio del canale del collo, epitelio monostratificato che prende il nome di epitelio endocervicale (esso non presenta delle ghiandole semplici, bensì delle ghiandole cilindriche). Presenta delle pliche a forma di “foglia di felce” che formano una immagine arboriforme detta “arbor vitae”, albero della vita. Un epitelio esocervicale  pavimentoso pluristratificato non corneificato e carico di glicogeno. Esso ricopre la porzione del collo uterino che sporge in vagina detta “portio”.

2. Il miometrio(strato muscolare) è composto da fibrocellule muscolari lisce che presentano tre importanti strati descritti dall’esterno all’interno:

• Sieroso o Sottosieroso→composto da fibre longitudinali, muscolari;
• Intermedio→composto da fibre muscolari molto robuste organizzate in modo spiraliforme, plessiforme o reticolare. La loro funzione è quella di spremere l’utero in due circostanze→durante il parto per coadiuvare l’espulsione del feto o durante la mestruazione;
• Sottomucoso→composto da fibre muscolari lisce a disposizione circolare od orizzontale. A questo livello viene effettuato il taglio cesareo. Il cesareo viene eseguito nel segmento uterino inferiore rappresentato dall’istmo dell’utero.

3. Il perimentrioè rappresentato dalla sierosa, che fa parte del legamento largo, e ricopre l’utero formando due cavità dette anche “sfondanti” anteriormente e posteriormente ad esso:

• Cavo di Duglas→si trova posteriormente all’utero;
• Spazio vescico uterino→si trova anteriormente all’utero.

Mezzi di fissità

L’utero è un organo molto mobile che, in condizioni fisiologiche, può subire notevoli spostamenti, specie a livello del corpo. Numerose formazioni concorrono a limitarne i movimenti fissando soprattutto la cervice nella sua posizione di centro nella pelvi.

A livello perivascolare, il connettivo si addensa a costituire lamine o cordoni che vengono denominati legamenti anche se il nome è improprio, poiché queste strutture hanno la capacità di contrarsi e il loro sviluppo è legato agli ormoni estrogeni.

Dal punto di vista topografico si possono distinguere, nell’utero, mezzi di fissità:

• Craniali rappresentati dal legamento rotondo→esso parte dal fondo (dalle corna uterine) e passando sotto il legamento largo impegnano il anale inguinale per poi inserirsi sulle grandi labbra. Essi tengono l’utero anteflesso;
• Laterali costituiti dei legamenti larghi→essi derivano dal fondo del sacco peritoneale. Sono composti da due foglietti che danno il passaggio all’arteria uterina, vena uterina, arteria vescicale, ureteri… Essi si perdono nella fascia pelvica. Il legamento largo superiormente avvolge la salpinge o tuba(mesosalpinge), la porzione vicino al corpo dell’utero si chiamerà mesometrio, il mesovario è un ispessimento del peritoneo dell’ovaio che accolla l’ovaio al legamento largo. A livello della cervice, il legamento largo termina e si continua con il legamento di Meckenrodt (legamento cardinale), esso è un legamento trasversale ed è il legamento più solido dei legamenti uterini. Esso fissa l’utero alla parete pelvica. Con l’età il collagene, facente parte del legamento cardinale, si riduce e questo porta al prolasso dell’utero;
• Caudali rappresentati dai legamenti cardinali di mackenrodt (a direzione trasversale), legamenti retto-uterini, sacro-uterini, vescico-uterini(a direzione sagittale)→essi vanno da S2 verso la cervice uterina. I legamenti cardinali stabilizzano l’utero. Anteriormente abbiamo il legamento pubo-vescicale che stabilizza la vescica con il pube e che continua posteriormente alla vescica stabilizzando la vescica con l’utero. Il legamento rotondo dell’utero compie un arco dirigendosi prima superiormente e lateralmente e poi inferiormente e medialmente fino ad arrivare alle grandi labbra. Esso attraversa il canale inguinale.

Morfologia

Quando parliamo di posizioni morfologiche dell’utero, bisogna parlare di due tipologie di angoli differenti:

• Flessione;
• Versione.

L’ angolo di flessione (angolo che ha il corpo dell’utero con il collo dell’utero, angolo aperto in avanti di 120°).

L’angolo di versione è l’angolo tra collo e vagina è di 90°. Possiamo trovarci davanti ad un utero iperantiverso con un grado inferiore rispetto a quello dell’antiversione o retroverso. Inoltre può anche presentarsi anti o retro lateroverso a sinistra o destra. Questo può portare a dolore a destra o sinistra nel pre-mestruale, spesso confuso con il dolore alle ovaie.

Tra utero e canale vaginale si va a formare un angolo di circa 90°, questo vuol dire che il fondo dell’utero è rivolto in alto ma anche in avanti verso la sinfisi pubica. Ci possono essere della anomalie come alterazione dell’angolo. Possiamo avere una retroversione (angolo maggiore di 90°). Il problema fisiologico è che nel terzo grado di retroversione l’utero può andare a diretto contatto con il sigma e il retto andando a comprimere e ostruire l’orifizio dell’apparato digerente.

Abbiamo anche la retroflessione (angolo inferiore a 90°), retrocessione (il canale vaginale si dirige più dorsalmente) e anti-flessione (l’angolo non è tra la parte terminale dell’utero ma in corrispondenza del corpo).

Riepilogando

L’utero può presentare diversi angoli, normalmente rappresentati da:

• Antiverso→angolo che forma l’asse del collo dell’utero con l’asse della vagina= 90° aperto in avanti;
• Antiflesso→angolo che si forma tra corpo e collo uterino ed è 120° aperto in avanti.

Quando si ha una variazione di questi angoli siamo davanti ad una anomalia posizionale:

• Retroversione→angolo maggiore di 90°;
• Retroflessione→angolo maggiore di 120°;
• Iperantiflessione→angolo di flessione minore di 120°;
• Lateroversione destra o sinistra→posizionamento dell’utero verso l’annesso destro o l’annesso sinistro.

Vascolarizzazione

L’utero è vascolarizzato dall’arteria uterina (ramo dell’arteria iliaca interna o ipogastrica). Sono 2 arterie, una destra e una sinistra che, arrivate al margine dell’utero, si biforcano dando un ramo ascendente per la vascolarizzazione del corpo e un ramo discendente che da origine ai rami cervico vaginali per la vascolarizzazione del collo. È molto importante il rapporto dell’arteria con l’uretere, essa, nella sua porzione trasversale, lo scavalca, andando a formare il tetto di un punto anatomico chiamato tunnel dell’uretere. È importante conoscere la presenza di questo punto perché è necessario distanziare queste 2 strutture nel momento in cui ci si accinge a legare l’arteria uterina poiché uno degli errori più comuni, negli interventi per esempio di isterectomia, è quello di lesionare l’uretere. L’arteria uterina presenta dei rami terminali in prossimità dell’angolo tubarico:

• Arteria retrograda del fondo(vascolarizza la porzione posteriore del fondo uterino, il legamento rotondo a volte e la parte mediale della tuba). Tale arteria passa al di sotto il legamento utero-ovarico e da 2 rami: ramo tubarico interno (si trova nel mesosalpinge) che va ad anastomizzarsi con un ramo derivante dall’arteria ovarica e ramo ovarico che si trova nel mesovaio e che si anastomizza con il ramo omologo dell’arteria ovarica;
• Arteria ovaricache si anastomizza con l’uterina. Le due arterie ovariche originano dall’aorta, le vene ovariche, che originano dal plesso pampiniforme, scaricano a destra in cava inferiore e a sinistra in vena renale. Questo differente sbocco crea una maggiore probabilità di problematica di deflusso a sinistra. A sinistra la vena ovarica va a formare con l’arteria renale un angolo di 90°, che ne delimita il deflusso. In situazioni particolari, es. stasi venosa nel circolo renale, o rallentamento del deflusso nel circolo venoso renale, può provocare un cattivo drenaggio della vena ovarica con conseguente aumento delle pressioni intravasali nel plesso pampiniforme, portando al cosiddetto varicocele dell’ovaio;
• Arteria vaginale;
• Arteria uterinaramo dell’ipogastrica (iliaca interna) presenta un ramo ascendente sul margine laterale dell’utero e si anastomizza a pieno canale con l’arteria ovarica che a destra origina dall’aorta e a sinistra dall’arteria renale sinistra. Ramo discendente  che da origine ai rami cervico vaginali che irrorano il collo uterino  la parte alta della vagina.

Il drenaggio venoso dell’utero è garantito dalla presenza di una fitta rete venosa plessiforme. Tale rete drena in plessi rappresentati da:

• Plessi uterini;
• Plessi cervico-vaginali.

I plessi vanno a a confluire nella vena ipogastrica.

Innervazione

L’innervazione è garantita dal:

• Plesso ipogastrico inferioreper quanto concerne la parte simpatica;
• Plesso sacraleper quanto concerne la parte parasimpatica.

La parte simpatica si occupa delle contrazioni uterine e della vasocostrizione, mentre la parasimpatica dell’inibizione uterina e della vasodilatazione.

Bibliografia:

• Benedetto – P. Sismondi, Ginecologia e Ostetricia, Edizioni Minerva Medica;
• Gray – Drake, Anatomia del Gray, Elsevier Masson 2009;
• Enciclopedia Treccani, www.treccani.it;
• Anastasi – G. Balboni, Trattato di Anatomia umana, Edi-Ermes IV 10/2006.