Ureteri: suddivisione, percorso e rapporti anatomici

Gli ureteri sono dei condotti muscolari con contrazioni peristaltiche che collegano la pelvi renale con la vescica urinaria, dove terminano con il meato ureterale. La funzione dell’uretere è quella di convogliare l’urina dal rene nella vescica.

Indice delle informazioni che troverai nell’articolo

• Rapporti anatomici;
• Composizione della parete;
• Vascolarizzazione;
• Innervazione e circolo linfatico;
• Anomalie ureterali;
• Infiammazione;
• Neoplasie;
• Osteopatia;
• Tecnica di Stiramento.

Gli ureteri hanno una lunghezza di 28-29cm a destra e tra i 29-30cm a sinistra. Questo dipende dal fatto che i 2 reni non sono disposti sullo stesso livello, infatti il rene di destra si trova un pò più in basso del controlaterale, questo dovuto alla presenza a destra del fegato.

Fonte: https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=44414899

Durante il loro tragitto, che va dalla zona lombare alla piccola pelvi, l’uretere è distinto in 3 porzioni:

• Porzione addominale più lunga→si rapporta posteriormente con il muscolo Psoase incrocia i nervi genito-femorale, femoro-cutaneo laterale della coscia. Esso risulta avvolto da connettivo retroperitoneale;
• Porzione pelvica breve;
• Porzione intramurale breve→lunga circa 1-1,5 cm, decorre in basso e obliquamente andando a formare la piega ureterica su cui si trova il meato ureterale. Lateralmente a questo sbocco è presente una ripiegatura della mucosa vescicale chiamata valvola dell’uretere. Le pieghe formate dai due ureteri si uniscono medialmente andando a formare la piega interureterica andando a costituire la base del trigono vescicale(spazio tra le aperture dei 2 ureteri lateralmente e l’apertura dell’uretra inferoanteriormente).

Nella sua prima parte l’uretere presenta una convessità anteriore che successivamente diventa posteriore. Questo cambiamento di convessità fa si che l’uretere crei un brusco cambiamento di direzione. Durante il loro tragitto gli ureteri presentano 3 restringimenti determinati dalle strutture che contattano:

• Istmo (a circa 7-8 cm dall’ilo renale);
• Flessura marginale (dovuto alla presenza dei vasi iliaci. In questo punto l’uretere scavalca i vasi iliaci facendosi più superficiale). La flessura marginale si trova intersecando la linea bis iliaca con la linea che parte dal tubercolo pubico. Questa zona corrisponde al punto ureterale medio;
• Intramurale (poco prima dello sbocco in vescica).

Nella porzione intramurale, l’uretere presenta un decorso obliquo, mediale verso il basso tra lo spessore del muscolo detrusore che porta alla formazione di un lembo di mucosa il quale collabisce contro l’uretere simulando una funzione simil sfinterica, impedendo il defluire dell’urina dalla vescica in uretere.

Ciascun uretere discende con una direzione latero-mediale, al davanti del muscolo Psoas per entrare in cavità pelvica dove prima piega lateralmente per poi piegare medialmente. Il suo diametro è di circa 3mm. Il suo diametro è leggermente minore in prossimità della pelvi renale e all’interno della vescica urinaria. I punti di restringimento appena menzionati sono i punti dove si incuneano maggiormente i calcoli renali.

Rapporti anatomici degli ureteri

Gli ureteri entrano in rapporto in modo diverso con le strutture.

L’uretere destro è spesso sovrastato dalla porzione discendente del duodeno, è incrociato anteriormente dai vasi colici destri e ileocolici, medialmente con la vena cava inferiore, entra in rapporto con la vena iliaca interna di destra e con l’arteria iliaca interna di destra e i vasi gonadici.

Nella porzione pelvica esso entra in contatto con l’arteria ombelicale, l’arteria otturatoria, nervo otturatorio, arterie vescicali superiori. Medialmente è in rapporto con il retto nell’uomo e l’ovaio nella donna. Inizialmente si trova lateralmente per poi passare medialmente andando a contrarre rapporti con la parete di destra della vescica ed entrando in rapporto con il dotto deferente e le vescichette seminali. Nella donna invece passa alla base del legamento largo e dell’arteria uterina.

L’uretere sinistro passa dietro le anse digiunali e del colon sigmoideo, medialmente entra in rapporto con l’aorta. Nella pelvi di sinistra si fa mediale ed entra in contatto con i vasi iliaci comuni. E’ incrociato dai vasi gonadici e colici sinistri per poi entrare in rapporto con il margine sinistro della vescica. Nella porzione pelvica esso entra in contatto con l’arteria ombelicale, l’arteria otturatoria, nervo otturatorio, arterie vescicali superiori. Medialmente è in rapporto con il retto nel maschio e l’ovaio nella donna. Inizialmente si trova lateralmente per poi passare medialmente andando a contrarre rapporti con la parete di sinistra della vescica ed entrando in rapporto con il dotto deferente e le vescichette seminali. Nella donna invece passa alla base del legamento largo e dell’arteria uterina.

Composizione della parete

La parete degli ureteri è composta da tre strati che dal più interno al più esterno sono:

• Tonaca mucosa→formata da epitelio di transizione ricco di fibre elastiche e molto vascolarizzato con funzione di generare movimenti peristaltici;
• Tonaca muscolare→composta da fibrocellule muscolari disposte in 2 strati, uno longitudinale (interno) e uno circolare (esterno);
• Tonaca avventizia→composta da tessuto connettivo lasso ricco di fibre elastiche. Nella porzione intramurale si arricchisce di fibre muscolari longitudinali prendendo il nome di guaina dell’uretere.

Vascolarizzazione

Parlando della vascolarizzazione renale, abbiamo accennato la vascolarizzazione della porzione superiore dell’uretere. Tale vascolarizzazione è data da un ramo collaterale dell’arteria renale, chiamato arteria ureterale superiore.

La porzione inferiore viene vascolarizzata dal ramo collaterale dell’arteria iliaca interna, chiamato arteria ureterale inferiore. Sono presenti anche le arterie ureterali brevi che derivano, anche se non sempre, dall’arteria genitale, dall’aorta addominale. dall’arteria iliaca comune, dall’arteria vescicale inferiore e, nella donna, dall’arteria uterina.

Innervazione e circolo linfatico

Gli ureteri sono innervati sia da fibre effettrici che sensitive Ortosimpatiche che Parasimpatiche. Tali fibre, dato il lungo decorso degli ureteri, derivano dal plesso renale, plesso genitale ed ipogastrico, a seconda del livello. La porzione linfatica viene drena nei linfonodi lomboaortici (per la porzione addominale) e ipogastrici (per la porzione pelvica).

Anomalie ureterali

L’uretere origina dai dotti di Wolf il quale a livello embrionale drena tutto il mesonefro. Il dotto di Wolf, prima di sfociare nella cloaca (vescica primitiva), dà una piccola gemma ureterale che darà origine l’uretere che spingerà nella zona lombare alta il mesonefro che diventerà successivamente rene.

• Atresia ureterale→assenza di formazione della gemma wolfiana e il rene rimane a livello pelvico;
• Duplicità ureterale→si verifica all’incirca 1 volta su 800 casi. Gli ureteri duplici derivano da 2 gemme ureterali che traggono origine dal condotto del mesonefro. Essi possono fondersi lungo il loro decorso o rimanere separati per entrare in vescica attraverso orifizi separati;
• Stenosi ureterale→restringimento non fisiologico dell’uretere. La gravidanza può portare a stenosi ureterali. Questo è dovuto all’utero che aumenta il suo volume e può andare a schiacciare l’uretere. Per la presenza di progesterone che è un miorilassante del muscolo liscio, portando così ad un rilasciamento della muscolatura uretrale, facendo diminuire la sua tonicità. Calcoli. Coaguli;
• Ectopia ureterale→situazione in cui l’uretere non termina in vescica ma in altri organi originari dal mesonefro. Nell’uomo può inserirsi in corrispondenza del collo vescicale, dell’uretra, della vescichetta seminale, ma sempre sopra lo sfintere uretrale esterno, dotto di Gardner (residuo embrionale del dotto di wolf). Nella donna può trovarsi distalmente allo sfintere uretrale esterno, nell’uretra o nella vagina.
• Ureterocele→dilatazione cistica dell’estremità terminale dell’uretere.

Infiammazione

• Ureteriti→ spesso secondarie derivanti il più delle volte date dall’infiammazione delle strutture adiacenti, dal rene (pielonefriti), dall’uretra (cistiti).

Neoplasie

Neoplasie ureterali→sono di origine metastatica il cui tumore primitivo è in vescica (più probabile perché la vescica presenta lo stesso epitelio dell’uretere costituito da cellule ad ombrello o nel rene).

Osteopatia

L’uretere riesce ad essere palpabile soltanto quando diventa più superficiale. Esso lo diventa a livello della flessura marginale. La flessura marginale è il punto dove l’uretere scavalca i vasi iliaci. La flessura è abbastanza superficiale rispetto alle altre zone dell’uretere perché scavalca i vasi ed è facile da reperire dato che è possibile sentire il battito arterioso. La flessura marginale si trova intersecando la linea bis iliaca con la linea che parte dal tubercolo pubico.

Uretere: tecnica di stiramento

Paziente posizionato in decubito dorsale. L’operatore si posiziona omolateralmente all’uretere da trattare. Posiziona la sia mano esterna sulla proiezione del rene, a destra nello spazio duodenocolico e a sinistra lateralmente alla flessura duodenodigiunale, la mano interna prende contatto con l’uretere posizionandola sulla flessura marginale. Al paziente bisogna far mantenere la gamba omolaterale all’uretere trattato flessa di circa 20° e la gamba controlaterale flessa di circa 90°. Bisogna fargli posizionare, inoltre, il braccio omolaterale dietro la nuca.

Fonte: https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=44414899

In apnea inspiratoria facciamo spingere il braccio contro il lettino, così da aumentare la lordosi lombare, creando uno stiramento passivo dell’uretere, inoltre, l’operatore, fa divergere le sue mani, creando uno stiramento diretto dell’uretere stesso.

Bibliografia:

• Gray – Drake, Anatomia del Gray, Elsevier Masson 2009;
• Anastasi – G. Balboni, Trattato di Anatomia umana, Edi-Ermes IV 10/2006;
• P. BARRAL, P. MERCIER: L’osteopatia viscerale, Edizione italiana, Castello Editore, 1998;
• Appunti personali.