Dolore: descrizione dei meccanismi e tipologie

Il dolore non è qualcosa di negativo ma qualcosa che permette di regolare e di preservare le strutture del corpo evitando di creare ulteriori o eventuali danni alla struttura interessata. Non è semplicemente una sensazione o un azione del sistema nervoso periferico ma all’interno della sensazione dolorosa ci siano altri comportamenti (emotivi, culturali, esperenziale).

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Il dolore fa parte delle sensibilità, è una percezione, ovvero il frutto di quella che è l’afferenza periferica con quello che è l’elaborazione corticale. Esso non è in relazione soltanto alla nocicezione, ma anche alla minaccia o al timore nel provare dolore. Esso presenta diversi componenti che vanno al di là del semplice trauma.

Indice delle informazioni che troverai nell’articolo

• Percezione del dolore;
• Tappe della nocicezione;
• Vie di nocicezione;
• Modulazione dolorifica;
• Sistema gate control;
• Sistema Limbico;
• Tipologie di dolore;
  • Locale;
  • Riferito;
  • Radicolare;
  • Muscolare;
• Dolore somatico, viscerale e neuropatico;
• Direzione dromica e antidromica dell’impulso dolorifico;
• Cause del dolore neuropatico.

Percezione del dolore

La percezione dolorifica può essere divisa in 3 componenti:

1. Oggettiva:componente sensitivo-discriminativa che permette al nostro cervello di caratterizzare le caratteristiche base del dolore (sede, qualità, intensità);
2. Affettivo emozionale:tutta quella componente che permette all’individuo di reagire allo stimolo, sia fisicamente che attraverso il SNV. Per esempio una persona in coma se riceve uno stimolo doloroso aumenta la sua frequenza cardiaca, aumenta la pressione arteriosa;
3. Capacità di valutare il dolore:componente più elevata dal punto di vista corticale. Diverso è la manifestazione di dolore di un Torinese rispetto ad un Napoletano. Essa si fonda sulle diversità sociali.

Tra la sede del danno tissutale periferica e la percezione di dolore corticale, si interpongono una serie di tappe definite tappe di nocicezione.

Tappe della nocicezione

Si distinguono 3 tappe:

1. Trasduzione(rivelazione dello stimolo dalla periferia). Lo stimolo viene rilevato da dei recettori, che per il dolore sono i nocicettori. Essi sono delle terminazioni libere del neurone sensoriale primario che si trova nel ganglio della radice dorsale. Sono presenti nella pelle, nel muscolo, nel periosteo… Esistono 2 tipi di nocicettori:

• Unimodali(rilevano un solo tipo di stimolo);
• Polimodali(rilevano più stimoli).

Esistono una serie di molecole che vengono rilasciate in periferia che amplificano, partecipano all’attivazione dei nocicettori, essi partecipano sia alla sensibilità dolorifica, sia a tutti quei processi che sono rappresentati dall’infiammazione locale. Esse sono rappresentate dalle prostaglandine, chinine;

2. Conduzione(tutto ciò che accade dal recettore al SNC). Le fibre che conducono il dolore sono:

• Fibre A delta→mieliniche più piccole che abbiamo;
• Fibre C→amieliniche.

Esse determinano una velocità di conduzione differente. Le A delta sono 10 volte più veloci delle C, ovvero vanno a 20m/sec.;

I neuroni mielinizzati sono adattativi, vuol dire che dopo del tempo questi neuroni smettono di trasmettere i segnali, mentre le fibre non mielinizzate non sono adattative. Normalmente i nocicettori sono neuroni di tipo C.

3. Trasmissione (lo stimolo deve raggiungere, dal midollo spinale, i sistemi superiori e li raggiunge attraverso una via specifica la via spino-talamica, ovvero la preferenziale per la conduzione dello stimolo dolorifico). Nel midollo spinale la trasmissione si ha dal neurone di secondo ordine, il neurone di primo ordine è il neurone presente sul ganglio spinale ed è quel neurone che mette in comunicazione la periferia con il SNC rappresentato dal midollo spinale. Dal neurone sensitivo di secondo ordine si diparte un assone che decussa subito e decorre lungo il cordone laterale e controlaterale, decorrendo lungo la via spino-talamica, via specifica per la conduzione del dolore.
4. Percezione (interpretazione dello stimolo in base alla propria sensibilità, vedi sistema limbico). Essa è la sperimentazione soggettiva dello stimolo doloroso. La percezione si ha quando lo stimolo raggiunge la zona corticale.
5. Senza nessuno stimolo i nocicettori sono a riposo, quando arriva un qualsiasi insulto lesivo, avviene l’ipersensibilità, ovvero il nocicettore una volta diventato ipersensibile, sarà attivato da stimoli ancora più bassi rispetto all’insulto primario.

A livello pratico si trduce in 2 eventi:

• Iperalgesia(basta intensità inferiore per essere percepito come doloroso);
• Allargamento della zona dolente(oltre a far male la zona che ha ricevuto l’insulto, il dolore si ripercuote nelle vicinanze dell’insulto stesso).

La sensitivizzazione è la facilitazione a livello del SNP . La facilitazione è un abbassamento della soglia di attivazione del neurone. Si parla di sensitivizzazione quando parliamo di SNC.

Vie di nocicezione

In realtà le vie sono 2:

• Fascio neo-spino-talamica(la via principale) dal midollo spinale arriva al talamo che smista lo stimolo alla corteccia;
• Fascio paleo-spino-talamico(prende rapporto con strutture più ancestrali che danno risposte più istintive rappresentate dal Sistema Limbico).

Gli stimoli che passano per la via spino-talamica, da un lato attivano i centri che percepiscono il dolore e dall’altro attivano le vie di modulazione discendente. Questo serve perché le vie di modulazione agiscono sul midollo spinale e riducono l’eccitazione dei neuroni delle vie ascendenti aiutando a sentire sempre meno dolore.

Modulazione dolorifica

Questi sistemi sono rappresentati da:

1. Sistema gate control (teoria del cancello)→sistema di controllo che si svolge nel midollo spinale. A seconda delle informazione che prevale in quel momento, lo stimolo doloroso sarà percepito in maniera più o meno intensa. Questo perché nella via passano altre informazioni oltre alle dolorifiche. Quindi il passaggio di una informazione diversa dalla dolorosa, limita il passaggio della stessa diminuendo la percezione del dolore stesso. Ecco come avviene: Le informazioni afferenti, quelle trasportate da fibre beta, diverse dalle dolorose, attivano un interneurone. L’interneurone comunica con il secondo neurone sensitivo inibendolo, limitando così il passaggio dell’afferenza dolorifica;
2. Quando prevale l’informazione dolorifica, le fibre C e A delta (fibre che trasportano il dolore), inibiscono l’interneurone che non potrà limitare il passaggio dello stimolo dolorifico, in pratica non potrà chiudere il cancello;
3. Situazione più realistica, sia lo stimolo dolorifico che quello non dolorifico passano insieme. In questo caso si avrà un’attenuazione dell’informazione dolorifica (il cancello viene chiuso parzialmente). Per esempio quando ci facciamo del male, ci sfreghiamo la zona colpita. In questo caso stimoliamo le fibre beta ad attivare l’interneurone chiudendo il cancello e limitando il passaggio delle informazioni dolorifiche.

L’inibizione può avvenire anche da strutture dei centri superiori come dai nuclei del Rafe e l’area grigia. Da queste 2 strutture partono delle fibre che inibiscono i neuroni di secondo ordine. I neurotrasmettitori sono rappresentati da endorfine, serotonina e noradrenalina.

Sistema limbico

Il sistema limbico è composto da:

• Ippocampo:elabora la componente mnemonica del dolore, prima a breve termine e successivamente a lungo termine;
• Ipotalamo:tramite l’ipofisi comanda gran parte dello stato ormonale del nostro organismo, poco importante per quanto riguarda il dolore acuto, ma più importante per trattare il dolore cronico. La sua azione, per quanto riguarda le sensazioni dolorifiche, è legata principalmente all’asse ipotalamo-ipofisi-surrene e quindi alla produzione di cortisolo;
• Amigdala:regola l’aggressività e comportamento sociale, ovvero regola il comportamento più istintivo alla ricezione di uno stimolo doloroso.

Il sistema limbico è importante perché influenza la percezione dolorifica.

Tipologie di dolore

Esistono 2 tipi di dolore, che a loro volta si divideranno e prenderanno nomi diversi in base alla loro localizzazione:

• Nocicettivo(fisiologico). C’è uno stimolo che provoca il dolore. Esso può essere somatico o viscerale. Il somatico a suo volta può essere suddiviso in superficiale e profondo. Fa riferimento a tutte quelle afferenze che provengono dalle terminazioni libere a C non mielinizzate.;
• Patologico, dolore non utile. dolore neuropatico. Può essere periferico se legato ad un danno delle strutture nervose periferiche o centrale se legato ad un danno delle strutture nervose centrali. Esempio di dolore neuropatico centrale è ictus che coinvolge il talamo. Il talamo danneggiato invia informazioni alla corteccia errate, esso porta all’allodinia(dolore anche quando non c’è. Lo stimolo anche se non dolorifico, viene percepito come tale dalla persona che presenta un danno talamico). Il dolore Neuropatico fa seguito ad una informazione da parte di qualche nervo, nei nervi esistono delle terminazioni nervose che portano informazioni al sistema nervoso, informazioni riguardanti il nervo stesso, chiamati NERVA NERVORUM. All’interno dei nervi sono presenti dei capillari e quindi si parla anche di VASA NERVORUM.

Il tempo, la durata lo distinguono in 2 tipi:

• Acuto (nocicettivo, fisiologico);
• Cronico (appartiene al dolore neuropatico, meno fisiologico. Può essere anche non neuropatico, come nei pazienti oncologici. Non definito, sordo. Si definisce cronico un dolore che permane per almeno 6 mesi).

Ricapitolando è possibile classificarlo in:

• Transitorio (attivazione dei corpuscoli responsabili della trasmissione degli stimoli dolorosi, senza danno tissutale. Scompare con cessazione dello stimolo);
• Acuto (di breve durata, fisiologica attivazione dei nocicettori, il dolore scompare solo con la riparazione del danno);
• Recidivo (tipo encefalgie, o dolori addominali tipo quello causato dal ciclo);
• Persistente (dolore che dura nel tempo a casa di un attivazione costate di nocicettori);
• Cronico (dolore associato a profonde modificazione della personalità e da adattamenti indipendenti).

Le sensazioni dolorose non sono date solo dai nocicettori, ma anche da recettori del tatto, calore, che integrano la sensazione dolorifica. Dal tipo di dolore si capisce quali fibre sono state interessate nel portare lo stimolo. Se è chiara pungente si parla di fibre A delta, mentre se è duratura, ottusa e profonda e più lenta sono state utilizzate le fibre C. Tipicamente i dolori viscerali sono trasmessi da fibre C.

Locale

Determinato da processo patologico che colpisce o irrita le terminazioni sensitive. A livello del corpo vertebrale nella regione midollare l’innervazione non arriva, ecco perchè a volte un tumore può sbriciolare una vertebra senza che il paziente senta dolore, fino a quando non verrà intaccata la parte esterna della vertebra. Invece a livello del periostio dei legamenti e dell’anello fibroso sono presenti terminazioni nervose, spesso il dolore locale è continuo ma anche intermittente, lancinante o cupo e molto localizzato. Spesso si verifica l’immobilizzazione riflessa dei segmenti vertebrali da parte dei muscoli paravertebrali e può causare deformità o anomalie posturali POSTURA ANTALGICA).

Riferito

Abbiamo 2 tipi: quello proiettato dal rachide alla regioni situate entro i dermatomeri lombari e sacrali superiori e quello che proietta dai visceri pelvici e addominali al rachide. Il dolore dovuto a patologie che interessano la parte superiore lombare si ha nella faccia anteriore della gamba e della coscia, mentre il dolore che interessa la parte inferiore lombare e sacrale è riferito ai glutei, faccia posteriore della gamba , polpacci e talora i piedi. Il dolore viscerale può essere alimentato non dalla posizione supina ma dall’attività stessa del viscere interessato. DOLORE CHE VINE SEGNALATO IN UN LUOGO MA CHE SPESSO HA UN’ORIGINE DIVERSA.

3 teorie che giustificano il dolore riferito:

• Teoria metamerica(dato che le fibre afferenti decorrono assieme verso il ganglio spinale, la teoria metamerica sostiene che lo stimolo dolorifico passante da fibre non molto mielinizzate, si propaga alle terminazioni vicine. I Dermatomeri i miotomi e gli sclerotomi sono aree di innervazione associate a una comune radice nervosa;
• Teoria della convergenza(essa si basa sul fatto che le fibre sensitive periferiche sono molto superiori rispetto alle fibre che vanno dal corno posteriore verso l’encefalo. Quindi numerose fibre agirebbero sullo stesso assone spino talamico.
• Teoria della facilitazione(esistono rapporti tra fibre somatiche e viscerali. Si ritiene che impulsi nocicettivi viscerali possano abbassare la soglia di attivazione delle fibre somatiche che provocherebbero quindi una percezione dolorosa nelle aree di loro competenza. Queste fibre viscerali potrebbero abbassare la soglia di eccitabilità di una determinata fibra somatica.

Nessuna teoria prevale sulle altre!

Radicolare

Possiede alcune delle caratteristiche del dolore riferito ma differisce per la maggiore intensità, l’irradiazione distale Il meccanismo è presso rappresentato da distorsione, dallo stiramento, dell’irritazione e compressione della radice spinale. Nei pazienti con stenosi spinale il pattern di claudicatio lombare può essere legato ad una ischemia relativa. Quasi sempre il dolore si irradia dal rachide ad alcune parti delle zone limitrofe, spesso esacerbato dalla tosse, sforzo, soffiarsi il naso… Tutti i movimenti che stirano il nervo possono anche aggravare il dolore locale. All’esame obiettivo se vi è interessamento delle fibre motorie delle radici anteriori, si ha anche perdita dei riflessi).

Muscolare

E’ generalmente associato a dolore locale. La contrattura può essere riscontrata in numerose patologie del rachide che determina alterazioni della postura POSIZIONE ANTALGICA.

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Oltre a localizzare il dolore bisogna individuare i fattori che lo aggravano o lo alleviano, il suo andamento, ed i rapporti con la posizione supina.

Distinzione in base alla localizzazione

In base alla sede del dolore si distinguono:

Somatico (localizzabile. Determinato da stimolazione di radici nervose libere cutanee. Risponde bene agli analgesici). Esso può essere:

• Acuto;
• Sordo;
• Diffuso;
• Puntiforme;
• Generalmente abbastanza localizzabile;
• Il movimento della struttura interessata esacerba il dolore;
• Migliora con il riposo;
• Il dolore aumenta la sera;
• Ha dei posizionamenti antalgici, perchè caricando meno su quella struttura ho un sollievo;
• La vascolarizzazione diminuisce il dolore, il sangue pulisce l’infiammazione;

Viscerale (tipicamente dolore poco localizzabile, il dolore è localizzato con la mano aperta sulla zona. Spesso associato a risposta del SNV come aumento della pressione arteriosa, frequenza cardiaca…). Esso deriva dalle fibre afferenti del SNA provenienti dai visceri e dal peritoneo viscerale. La regolazione viscerale di un segnale dolorifico in una fibra C è abbastanza viziosa. Un segnale di riflesso torna immediatamente agli organi vicino alla fonte (direzione antidromica), che possono essere ghiandole, muscoli vasali, visceri liberando polipeptidi (istamina, bradichina). Esso può essere:

• Sordo;
• Non chiaramente localizzabile;
• Potrebbe portare ad una diversa funzionalità dell’organo;
• Non si riesce a trovare di solito una posizione antalgica pura;
• Il movimento fa bene;
• Di notte il dolore aumenta perchè non si ha movimento, anche perchè si è in parasimpaticotonia, i visceri in questa situazione lavorano maggiormente.

Neuropatico (diverso dai dolori precedenti e può essere rappresentato da bruciare, pungiglioni…). Lo stimolo evidente è assente, esso assume delle caratteristiche diverse da quello somatico. Può persistere malgrado la terapia antalgica e spesso persiste. Questo tipo di dolore può portare delle alterazioni positive e negative. Positive (parestesia – disestesia – iperalgesia – allodinia…). Esso può essere:

• Urente;
• Irradiato;
• Sensazioni alterate;
• Può presentare Variazioni: ha modo di essere aumentato e di essere diminuito;
• Fastidio al movimento, peggiora con il movimento;
• Se è in carico il dolore aumenta, viceversa se è in scarico il dolore diminuisce.

1. Rarissimamente avviene un dolore puro, è sempre misto

Concetto di direzione dromica e antidromica dell’impulso

La direzione dromica è la direzione dell’impulso che arriva dal dendrite, passa nel corpo e viene trasmesso tramite l’assone ad un altro dendrita di un altro neurone, l’antidromica è in direzione opposta, è propria dei neuroni a T. Le fibre C (in questo caso le cellule a T) non essendo mielinizzate non sono isolate, i neuroni a T presentano una groviglio tra il dendrite e l’assone quindi l’impulso che arriva al dentrite e che passa all’assone, viene trasmesso sia al midollo e sia al dendrite stesso dall’assone a causa dell’aggrovigliamento e di conseguenza alla zona che provoca l’impulso creando un circolo vizioso di auto-stimolazione. Arrivato l’impulso nel corno posteriore del midollo, parte un arco riflesso di risposta allo stimolo, l’arco riflesso successivamente sarà modulato dal SNC , quindi sarà mantenuto, sarà inibito o esagerato.

Cause del dolore neuropatico

Le sue cause sono svariate:

1. Neuropatia diabetica;
2. Radicolopatie, in particolare la sciatalgia;
3. Neuropatia post erpetica come il virus varicella zoster (fuoco di sant’antonio);
4. Lesioni traumatiche varie;
5. Lesioni post chirurgiche.

Dolore neuropatico centrale:

1. Cerebropatia vascolare (ictus);
2. Sclerosi multipla;
3. Traumi.

Bibliografia:

• Appunti personali.