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29 Marzo 2020

L’atto della minzione si sviluppa con il tempo ed è un procedimento che vede la coordinazione di differenti strutture rappresentate dal detrusore vescicale, lo sfintere vescicale interno ed esterno.

Indice delle informazioni che troverai nell’articolo

Controllo della minzione: sviluppo

Prima di parlare del meccanismo della minzione, bisogna sapere che tale atto, attraversa differenti periodi di maturazione:

  • Nel neonato, lo svuotamento vescicale avviene in automatico anche a bassi volumi (30-50 ml). Questo perché tale meccanismo ha un’origine spinale;
  • Intorno al primo/secondo anno di età si è davanti alla coscienza dello stimolo ma incapacità di controllo del detrusore vescicale;
  • Solo dopo i 2 anni si ha maggiore controllo della muscolatura perineale, riuscendo a ritardare la minzione dal momento dell’arrivo dello stimolo;
  • A 6 anni è possibile considerare tale stimolo abbastanza maturo da poterlo sovrapporre allo stimolo minzionale adulto, anche se permane ancora un certo grado di instabilità (1).
Controllo della minzione

By Juhan Sonin – originally posted to Flickr as Whizzlin, CC BY 2.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=11320347

Cos’è la minzione

Per minzione si intende un atto involontario e indolore che porta alla fuoriuscita di urina attraverso l’uretra. In media, nell’adulto, l’atto minzionale permette la fuoriuscita di circa 250-400 ml di urina con una frequenza giornaliera di 4-5 volte (2). Entrando più nel dettaglio, è una serie di processi fisiologici sia volontari che involontari, che permettono la fuori uscita dell’urina attraverso l’uretra e, di conseguenza, lo svuotamento della vescica urinaria.

Come avviene la minzione

È un’azione riflessa integrata a livello sacrale e dorsale. Essa si sviluppa attraverso le seguenti fasi:

  • Caduta della pressione uretrale: porzione prossimale e intermedia;
  • Arresto del meccanismo inibitore del detrusore che si contrae provocando: appiattimento della base vescicale con aumento della pressione vescicale fino a 50-100cm d’acqua.

Le strutture nervose deputate all’innervazione della vescica, derivano dai plessi pelvici.  Tali strutture nervose sono costituite sia da componenti parasimpatiche che simpatiche (ortosimpatiche). Le fibre parasimpatiche derivano dalla porzione spinale S2-S4, le simpatiche originano dai corpi cellulari dei neuroni degli ultimi tre neuromeri dorsali e i primi due lombari. Tali neuromeri concorrono nella formazione del plesso celiaco, mesenterico e ipogastrico (3).

Troviamo sia fibre afferenti che efferenti di origine sia simpatica che parasimpatica. Le afferenti sono coinvolte nella conduzione del dolore e nella percezione dello stiramento delle pareti vescicali. Esse sono, per la maggior parte, di tipo parasimpatico. Quindi la gestione della contrazione e del rilassamento sia del muscolo detrusore che dello sfintere interno della vescica fa capo al sistema nervoso autonomo (4).

Durante il riempimento la pressione della vescica deve essere mantenuta più bassa rispetto alle strutture che si trovano a monte (ureteri) e a valle (uretra). Questo è possibile grazie dall’equilibrio di due strutture: detrusore vescicale e sfintere interno. Le due strutture rispondono in maniera opposta ad uno stimolo simpatico. Il detrusore viene inibito tramite un riflesso beta-stimolante (adrenergico), questo permette un rilasciamento delle fibre facendo così diminuire la pressione interna e permettendo il riempimento della vescica.

L’anello cervico-trigonale (sfintere interno), viene attivato attraverso un riflesso alfa-stimolante.

NB. il sistema ortosimpatico stimola i recettori beta del detrusore e i recettori alfa dell’anello cervico-trigonale.

Quindi all’inibizione del detrusore, fondamentale per permettere il riempimento vescicale, si contrappone la contrazione dello sfintere interno così da garantire la continenza e permettere il riempimento vescicale.

Viceversa, quando sarà possibile, la minzione sarà garantita dall’inibizione del sistema simpatico  che porterà ad una serie di processi che permetteranno la contrazione del detrusore e il rilasciamento dello sfintere interno.

In definitiva, il riempimento graduale della vescica provoca lo stiramento delle fibre che inviano informazioni al midollo spinale e tramite il fascio spinotalamico che le veicola ai centri corticali e ai centri pontini. Se è possibile la minzione, i centri pontini vanno a contrarre il detrusore e ad inibire la contrazione del collo della vescica, viceversa, i centri corticali andranno ad inibire la contrazione del detrusore. (5)

Continenza urinaria

La continenza urinaria è garantita da diversi fattori rappresentati da:

  • Presenza di una muscolatura propria dell’uretra;
  • Presenza di un laccio muscolo-legamentoso cervico-trigonale;
  • Presenza di cellule ad ombrello nell’epitelio vescicale che sopportano pressioni notevoli;
  • Distribuzione dei recettori differenziati nella parete vescicale che inibiscono il detrusore a livello del corpo e della cupola vescicale, a livello della base e del trigono vescicale si trovano recettori che stimolano la contrazione del laccio cervico-trigonale;
  • Differente mobilità della vescica e dell’uretra: l’uretra e il collo della vescica sono ancorate al pube e presentano un movimento minore. La vescica invece ha come legamento l’uraco, mai teso. Questa relativa fissità permette movimenti che permettono un inginocchiamento dell’uretra. Tale inginocchiamento ha la funzione di creare un centro di resistenza al deflusso di urina, una sorta di sfintere.

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Continenza e incontinenza

By http://www.scientificanimations.com/ – http://www.scientificanimations.com/wiki-images/, CC BY-SA 4.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=81897238

Incontinenza urinaria

Come riportato nell’enciclopedia medica Treccanisi parla di incontinenza urinaria quando si ha una perdita involontaria e incontrollata di urina.

La definizione non prende in considerazione né frequenza, né quantità di urina persa, tuttavia è possibile distinguerla in differenti tipologie di incontinenza che possono alterare enormemente la qualità di vita del soggetto:

  • Incontinenza da urgenza: collegata ad instabilità del detrusore, è di tipo neurologico ed altera nettamente la qualità di vita rispetto all’incontinenza urinaria da sforzo;
  • Incontinenza da sforzo: è la seconda causa più comune di incontinenza. Si verifica principalmente nelle donne anziane e nelle donne di mezza età. Le cause principali sono rappresentate da deficienza sfinterica intrinseca, ipermobilità uretrale che non permette l’inginocchiamento della stessa, ipomobilità vescicale a causa di legamenti troppo rigidi che non permette anch’essa l’inginocchiamento. L’incontinenza da sforzo nell’uomo è meno frequente, in genere si può presentare dopo prostectomia radicale (6). Consta di 3 gradi:
    • Primo grado: incontinenza da sforzi intensi;
    • Secondo grado: con sforzi modesti (valsalva, tosse, starnuto);
    • Terzo grado: incontinenza ortostatica (passaggio da seduto in piedi);
  • Post intervento da isterectomia addominale subtotale; (7)
  • Incontinenza riflessa: causata da un’anomala attività riflessa con origine spinale (8);
  • Overflow incontinence o Incontinenza da rigurgito: l’incontinenza urinaria si associa alla sovradistensione vescicale. Inoltre tale incontinenza può essere associata anche ad ipertrofia prostatica;
  • Iperattività del detrusore vescicale: nella lesione del lobo frontale (9);
  • Iscuria paradossa: condizione che presenta perdita di urina frequente senza lo svuotamento vescicale.

Trattamento dell’incontinenza urinaria

Il trattamento dell’incontinenza urinaria è vario e dipende dalla tipologia di incontinenza. Di seguito vengono riportati una serie di trattamenti che risultano essere comunque d’aiuto alla risoluzione/miglioramento della problematica. L’obiettivo principale del trattamento è quello di migliorare la qualità di vita della persona.

Esistono diverse tipologie di trattamento che spaziano da quelle più conservative fino ad arrivare a quelle che prevedono l’intervento chirurgico.

Come già specificato l’incontinenza può avere differenti genesi, ma è possibile porvi rimedio o migliorare la situazione in differenti modi:

  • Eseguire esercizi di rafforzamento dei muscoli del pavimento pelvico poiché concorrono alla contrazione dello sfintere interno. Il loro rafforzamento aiuterà tale azione andando a limitare le perdite. Ci sono alcuni studi che consigliano un rafforzamento dei muscoli addominali, nello specifico del trasverso dell’addome, poiché la sua contrazione stimolerà maggiormente la contrazione dei muscoli perineali (10);
  • Variare l’alimentazionemodificare lo stile di vitaperdere peso. Si è visto che l’aumento di peso indebolisce la muscolatura del pavimento pelvico (5);
  • Rafforzare il pavimento pelvico attraverso esercizi di Kegel (5);
  • Esercizi di biofeedback. Essi sono rappresentati da esercizi di ginnastica attiva che consistono in contrazioni e rilasciamento dei muscoli perineali con lo scopo di migliorare la sensibilità, la resistenza e la coordinazione dei muscoli del pavimento pelvico. Tali esercizi vengono garantiti dall’ausilio/aiuto di un dispositivo inserito in vagina che valuta e rileva la contrazione della muscolatura. Tale dispositivo è collegato ad un monitor che trasforma il lavoro muscolare in un grafico che permette al professionista di organizzare un allenamento dedicato alla persona (11);
  • Nei casi meno gravi, è possibile consigliare esercizi di rieducazione posturale che avranno particolare attenzione alla muscolatura del pavimento pelvico. Essa consta di diversi esercizi, eseguiti in presenza di un professionista, volti al rafforzamento dei muscoli del pavimento pelvico attraverso l’uso corretto della respirazione (5);
  • Farmacologico. Alcuni farmaci possono andare a risolvere alcuni processi nervosi, causa dell’incontinenza. Es. uso di anticolinergici (5);
  • Intervento chirurgico, generalmente usato soltanto dopo aver fallito con i trattamenti conservativi (5).

 

Bibliografia:

  1. Vincenzo Zuccotti, Manuale di pediatria. La pratica clinica. Esculapio; 2° edizione 2016;
  2. Patrizia Di Giacomo, Marilena Montalti. L’operatore socio-sanitario. Mannuale teorico pratico per i concorsi e la formazione professionale dell’OSS. Maggioli Editore; 7 edizione, 15 ottobre 2017;
  3. Gray – Drake,  Anatomia del Gray, Elsevier Masson 2009;
  4. Maurice Masson, catherine Masson, Henri Dehen, Jean Cambier, Neurologia. Edra Masson; 22 edizione 1 gennaio 2013;
  5. Appunti personali.
  6. Lee Goldman, Andrew Schafer, Goldman-Cecil Medicina Interna. Edra 30 giugno 2017;
  7. Enrico Vizza, Fabio Ghezzi, Giovanni Scambia, Paolo Scollo, Trattato di chirurgia ostetrica e ginecologica. Edra 30 ottobre 2019;
  8. Monti, L’Ulcera Cutanea: Approccio Multidisciplinare Alla Diagnosi Ed Al Trattamento. Springer Verlag; 1 edizione (1 giugno 2000);
  9. Angelo Sghirlanzoni, Terapie delle malattie neurologiche. Springer, 2009;
  10. Rob Herbert, Gro Jamtvedt, Kåre Birger Hagen, Fisioterapia basata sulle evidenze. Edra, 2 edizione 1 maggio 2014;
  11. Elisa García, Raquel López, Il pavimento pelvico: Come ritrovare e mantenere tonicità e salute. Con esercizi pratici. Edizioni Il Punto d’incontro.
Autore Angelo Terranova

Autore Angelo Terranova

Osteopata, CEO e fondatore di OsteoLab. Sono sempre stato convinto che la problematica della persona debba essere approcciata in maniera integrata e olistica. Per tale motivo ho creato OsteoLab.

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