Il pericardio è un sacco fibrosieroso che avvolge l’organo cardiaco. Esso adempie a molteplici funzioni relative al supporto della fisiologia cardiaca.

In questa immagine possiamo apprezzare la porzione posteriore del pericardio dove troviamo le emergenze dei grossi vasi. In questa sezione anatomica, il cuore è stato esportato.

Esso è preposto a prevenire una sovraespansione del cuore in fase di diastole e impedisce, mediante una serie di sistemi, che si crei eccessivo attrito tra le strutture rapportate con il cuore ed il cuore stesso disperdendo energia e danneggiando le strutture.

Pericardio: suddivisione anatomica

Il pericardio è caratterizzato dalla presenza di 8 aperture corrispondenti a:

• 4 per le vene polmonari, due a destra e due a sinistra;
• 2 per le vene cave, una superiore e una inferiore;
• 1 per l’aorta;
• 1 per l’arteria polmonare comune.

Il sacco pericardico è suddiviso nelle seguenti strutture:

• Pericardio fibroso: è lo strato più esterno ed è costituito da tessuto connettivo di tipo denso che aderisce strettamente al centro frenico del diaframma.
• Pericardio sieroso: è lo strato più interno a sua volta costituito da un foglietto parietale ed un foglietto viscerale. Il foglietto parietale prende rapporto con il “sacco fibroso” mentre il foglietto viscerale prende rapporto con la muscolatura cardiaca (costituendo l’epicardio) e con le radici dei grandi vasi cardiaci. I due foglietti del pericardio sieroso si riflettono a livello della base del cuore (costituita dall’area dei due atri) e formano uno spazio interposto ad essi, noto come cavità pericardica riempita di un liquido a funzione lubrificante noto come liquido pericardico.

Pericardio fibroso

Il pericardio fibroso si rapporta direttamente con le pleure parietali e viscerali. In particolare, entra in rapporto con le strutture peduncolari dei polmoni (bronchi principali, arterie e vene polmonari) faccia mediastinica dei polmoni. È inoltre separata dallo sterno mediante l’organo timico e dal tessuto connettivo che riempie il mediastino anteriore. Come già noto, inferiormente si continua con il centro frenico diaframmatico costituendo un elemento di fissità indiretto per il cuore e lateralmente si rapporta con le facce mediastiniche delle pleure polmonari. Ha la funzione principale di impedire le sottoespansioni e le sovraespansioni essendo un elemento connettivale piuttosto rigido.

In questa immagine possiamo apprezzare la suddivisione dei diversi foglietti di cui è composto il pericardio. troviamo il pericardio fibroso nello strato più esterno e il pericardio sieroso in quello più interno. Fonte img: By OpenStax College – Anatomy & Physiology, Connexions Web site. http://cnx.org/content/col11496/1.6/, Jun 19, 2013., CC BY 3.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=30148195

Pericardio sieroso

Il pericardio sieroso, invece, decorre internamente a quello fibroso e si rapporta più direttamente con le strutture viscerali (vedi foglietti del pericardio sieroso). I due foglietti, viscerale e parietale, si riflettono a livello della base del cuore andando a costituire nei punti di riflessione due importanti seni:

• Seno trasverso del pericardio (Seno di Theile): punto di riflessione posteriormente all’aorta, arteria polmonare e anteriormente alla vena cava superiore.
• Seno obliquo del pericardio (Seno di Haller): punto di riflessione tra le vene polmonari destra e sinistra.

In questa immagine viene staccato via un lembo che rappresenta la porzione viscerale del pericardio sieroso, ovvero quella porzione che entra direttamente in contatto con il muscolo cardiaco (epicardio). Fonte img: By http://www.scientificanimations.com – http://www.scientificanimations.com/wiki-images/, CC BY-SA 4.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=80154904

Dispositivi di fissità

Il pericardio è ancorato alle strutture anatomiche circostanti mediante tre legamenti.

• Legamenti vertebropericardici: costituiti dalla continuità tra la tonaca avventizia dei vasi cervicali (con i quali troviamo il rapporto con il pericardio viscerale) e la fascia paravertebrale tra T4 e T5.
• Legamenti frenopericardici: sono suddivisi in anteriore e bilaterali. Costituiti dall’inserzione del pericardio a livello del centro frenico.
• Legamenti sternopericardici: sono suddivisi in superiore se il legamento si inserisce a livello della faccia dorsale del manubrio sternale, inferiore se il legamento si inserisce a livello del processo xifoideo sternale.

Vascolarizzazione arteriosa

La maggior parte dei tessuti del pericardio è irrorata dalle arterie pericardiofreniche, originati dalle arterie toraciche interne. La restante parte è irrorata da piccoli rami coronarici, rami bronchiali, muscolofrenici ed esofagei.

Soprattutto la componente dell’epicardio (foglietto viscerale) è vascolarizzata dai rami coronarici.

Vascolarizzazione venosa

La maggior parte dei tessuti del pericardio è drenata dalle vene pericardiofreniche, che a loro volta si gettano a livello delle vene brachiocefaliche o a livello delle vene toraciche interne. La restante parte è drenata da vasi minori come alcuni rami pericardici del sistema azygos-emiazygos.

Vascolarizzazione linfatica

Il drenaggio linfatico è comune in parte al drenaggio del cuore. Anteriormente al pericardio, sono presenti dei gruppi di linfonodi collegati da una rete linfatica. Questi gruppi linfonodali fanno riferimento ai linfonodi prepericardici ed i linfonodi pericardici parietali.

I linfonodi pericardici in generale drenano la linfa:

• Verso il basso: nei linfonodi frenici superiori;
• Verso l’alto: nei linfonodi brachiocefalici, tracheobronchiali e paratracheali.

Da questi linfonodi poi, la linfa viene drenata a livello dei tronchi broncomediastinici di destra e di sinistra che poi drenano nei rispettivi dotti.

Leggi di più sui linfonodi

Innervazione

Anche a livello del pericardio (fibroso e sieroso), l’innervazione prevalentemente è autonoma e costituita da componente parasimpatica e componente simpatica.

• La componente parasimpatica è fornita dal nervo laringeo ricorrente sinistro e i rami vagali esofagei.
• La componente simpatica è fornita dai rami postgangliari dei gangli aortici e cardiaci.

Un’ulteriore innervazione è fornita dal nervo frenico che emette alcuni rami che tuttavia rappresentano la componente a minor prevalenza.

In questa immagine vediamo la posizione del sacco pericardico all’interno del mediastino e i suoi rapporti nervosi con il nervo vago.

Bibliografia:

• Anatomia Umana – Basi Anatomiche per le Neuroscienze tratto dal Prometheus Vol. II di M. Schünke, E. Schulte e U. Schumacher, I ed. 2021, EDISES.
• Appunti personali

Come l’arto inferiore, distinguiamo due tipologie di drenaggio linfatico dell’arto superiore: rete epifasciale e rete sottofasciale.

I vasi collettori del drenaggio epifasciale decorrono parallelamente alle vene cefalica e vena basilica mentre i vasi collettori del drenaggio sottofasciale decorrono parallelamente alle strutture vascolari profonde. I collettori si anastomizzano continuamente durante il loro decorso.

Drenaggio linfatico arto superiore: dove viene drenata la linfa

La linfa viene drenata complessivamente a livello dei linfonodi ascellari. I linfonodi ascellari occupano la regione del cavo ascellare. I linfonodi ascellari si suddividono in cinque gruppi di linfonodi:

• Pettorali anteriori;
• Sottoscapolari anteriori;
• Brachiali laterali;
• Centrali;
• Apicali.

Dal gruppo degli apicali, l’ultimo gruppo linfonodale ascellare, la linfa viene drenata a livello dei linfonodi sottoclaveari e poi sovraclaveari e successivamente nel tronco succlavio. I tronchi succlavi destro e sinistro, drenano poi rispettivamente a livello del dotto linfatico e dotto toracico.

Leggi di più sul drenaggio linfatico.

In questo breve articolo parliamo della vascolarizzazione dell’addome arteriosa e del suo drenaggio venoso. Per comodità suddivideremo la cavità addominale in due porzioni, o meglio pareti:

• Parete addominale anteriore;
• Parete addominale posteriore.

Indice delle informazioni che troverai nell’articolo

• Parete addominale anteriore (arteriosa);
• Parete addominale posteriore (arteriosa);
• Parete addominale anterolaterale (venosa):
  • Venosa superficiale;
  • Venosa profonda.
• Parete addominale posteriore (venosa).

Vascolarizzazione addominale arteriosa: parete addominale anteriore

La parete anteriore dell’addome è vascolarizzata da due arterie, ovvero la arteria epigastrica superiore e arteria epigastrica inferiore.

In questa immagine frontale, possiamo apprezzare l’emergenza dell’arteria epigastrica superiore e dell’arteria epigastrica inferiore.

L’arteria epigastrica superiore origina come ramo terminale dall’arteria toracica interna a livello della sesta cartilagine costale. Si porta caudalmente attraversando anteriormente le fibre inferiori del muscolo trasverso del torace e le fibre superiori del muscolo trasverso dell’addome.

Perfora la guaina dei muscoli retti ponendosi tra il foglietto posteriore e il muscolo retto addominale, andando via via a vascolarizzarne il ventre carnoso. In corrispondenza della regione sopraombelicale, si anastomizza con la arteria epigastrica inferiore.

L’arteria epigastrica inferiore origina come ramo mediale dell’arteria iliaca esterna inferiormente al legamento inguinale. Si porta cranialmente dapprima lungo il margine mediale dell’orifizio inguinale interno e successivamente ponendosi tra fascia trasversale e peritoneo parietale. Quando raggiunge la guaina dei muscoli retti, l’arteria perfora la fascia trasversale e tra la fascia stessa e il muscolo retto dell’addome (a questo livello forma la piega epigastrica che divide la fossetta inguinale laterale da quella mediale). Quando l’arteria giunge a livello della linea arcuata, vi passa anteriormente e quindi sarà anteriore anche al muscolo trasverso dell’addome. Fino a 1 cm sopra la linea arcuata, l’arteria decorrerà tra il muscolo retto dell’addome e il muscolo trasverso dell’addome. Oltre 1 cm sopra la linea arcuata, l’arteria decorrerà tra il muscolo retto dell’addome ed il muscolo obliquo interno.

In questa immagine possiamo apprezzare l’origine dell’arteria epigastrica inferiore.

All’interno della guaina dei muscoli retti, l’arteria epigastrica inferiore si anastomizza con l’arteria epigastrica superiore. Durante il suo decorso esegue anche altre anastomosi, con l’arteria sottocostale e arterie lombari.

L’arteria epigastrica inferiore darà origine anche ai rami cutanei e rami muscolari. I rami cutanei si porteranno anteriormente e superficialmente andando ad anastomizzarsi con l’arteria epigastrica inferiore superficiale (arteria epifasciale che decorre nel sottocutaneo ed originata dall’arteria femorale).

Vascolarizzazione dell’addome arteriosa: parete addominale posteriore

La parete addominale posteriore è principalmente vascolarizzata dalle arterie lombari attraverso i loro rami dorsali.

Le arterie lombari sono 5 (corrispondenti alle cinque vertebre dei lombi) e si originano dalla parete laterale dell’aorta addominale e decorrono posteriormente alle arcate lombari dei muscoli psoas, quadrato dei lombi e diaframma seguendo lo schema metamerico valido per tutte le arterie intercostali e l’arteria sottocostale. Continuando nel loro decorso, anteriormente, penetrano a livello dei muscoli larghi dell’addome.

I rami dorsali delle suddette arterie lombari si portano posteriormente andando a irrorare i muscoli della loggia paravertebrale e il rachide.

Drenaggio venoso dell’addome: parete anterolaterale

Il drenaggio del refluo della parete anterolaterale è costituito da una rete superficiale e una rete profonda.

Rete venosa superficiale

La rete venosa superficiale si compone di tre importanti vasi venosi che si compongono di:

• Vena toracoepigastrica (che drenerà nella vena ascellare);
• Vena epigastrica superficiale (che drenerà nella vena femorale);
• Vena iliaca circonflessa superficiale (che drenerà nella vena femorale).

La funzione principale di queste vene superficiali (sottocutanee) è quella di drenare le vene periombelicali a livello della regione ombelicale, che decorrono all’interno del legamento rotondo dell’ombelico (ovvero il residuo delle vene ombelicali).

Queste vene superficiali assumono notevole importanza clinica nell’ambito delle anastomosi portocavali, ovvero dei collegamenti di flusso venoso tra vena porta e sistema venoso generale, del quale fanno parte anche le vene addominali superficiali, mediata dalle vene periombelicali. In caso di ipertensione portale, il sangue presente a livello del sistema portale, dovendo trovare una via di drenaggio alternativa data la condizione di ipertensione vascolare locale, viene in parte drenato dalle vene periombelicali e quindi raggiungerà successivamente le vene addominali superficiali. La condizione del caput medusae dovuta a epatopatie ipertensive, è correlabile a questo maggiore drenaggio ematico refluo a livello delle vene periombelicali e addominali superficiali.

In questa immagine possiamo visionare come si presenta il caput medusae. Fonte img: By Pei-Ming Yang, M.D., Ph.D., and Ding-Shinn Chen, M.D. – https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmicm050651N Engl J Med 2005; 353:e19 DOI: 10.1056/NEJMicm050651, Attribution, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=109223067

Rete venosa profonda

La rete venosa profonda è costituita principalmente dalle vene satelliti delle arterie addominali. In particolare:

• Le vene epigastriche superiori decorrono strettamente parallele alla arteria epigastrica superiore per poi confluire a livello della vena toracica interna.
• Le vene epigastriche inferiori decorrono strettamente parallele alla arteria epigastrica inferiore per poi confluire a livello della vena iliaca esterna. Queste vene si anastomizzano con le vene lombari e alla vena sottocostale.

Drenaggio venoso: parete posteriore

La parete addominale posteriore è principalmente drenata dalle vene lombari e dalla vena ileolombare.

By OpenStax College – Anatomy & Physiology, Connexions Web site. http://cnx.org/content/col11496/1.6/, Jun 19, 2013., CC BY 3.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=30148288

Le vene lombari sono 5 (corrispondenti alle cinque vertebre dei lombi) e decorrono parallelamente alle arterie lombari. A seguito dell’unione dei rami anteriori con i rami posteriori, le vene lombari, a livello paravertebrale in prossimità dei processi costiformi delle vertebre lombari, si fondono longitudinalmente originando la vena lombare ascendente che poi formerà, a destra e a sinistra, la vena azygos ed emiazygos. I rami principali continueranno il decorso lungo la parete anteriore del corpo vertebrale e si getteranno all’interno della vena cava inferiore.

In rosso la vena azygos e le vene toraciche che drenano a sinistra nella vena emiazygos e a destra nella vena azygos. Fonte: By OpenStax College – Anatomy & Physiology, Connexions Web site. http://cnx.org/content/col11496/1.6/, Jun 19, 2013., CC BY 3.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=30148288

Bibliografia

• Anatomia Umana – Vol. I Basi Anatomiche per la Semeiotica tratto dal Prometheus di M. Schünke, E. Schulte e U. Shumacherl, I ed. 2021, EDISES;
• Anatomia Umana – Vol. II Basi Anatomiche per la Fisiopatologia tratto dal Prometheus di M. Schünke, E. Schulte e U. Shumacherl, I ed. 2021, EDISES.

Come l’arto superiore, distinguiamo due tipologie di drenaggio linfatico dell’arto inferiore: rete epifasciale e rete sottofasciale. 

I vasi collettori del drenaggio epifasciale decorrono parallelamente alle vene piccola safena e grande safena mentre i vasi collettori del drenaggio sottofasciale decorrono parallelamente alle vene poplitea e femorale. I collettori si anastomizzano a livello della regione poplitea ed inguinale.

La rete di drenaggio sottofasciale è deputata al drenaggio delle strutture muscolari, ossee, articolari e nervose.

La rete di drenaggio epifasciale è deputata al drenaggio della regione cutanea e sottocutanea dell’arto inferiore. Si distinguono due vasi per il drenaggio superficiale:

• Tronco posterolaterale: decorre lungo al vena piccola safena verso i linfonodi poplitei superficiali e profondi che poi si scaricheranno mediante il drenaggio sottofasciale ai linfonodi inguinali profondi. Il tronco drena solo il margine laterale del piede e la piccola porzione posteriore della gamba. I linfonodi poplitei superficiali e profondi si distinguono in:
• Primo gruppo: a livello dello sbotto della piccola safena nella vena poplitea
• Secondo gruppo: a livello dell’articolazione del ginocchio
• Terzo gruppo: a livello più laterale
• Tronco anteromediale: decorre lungo la vena grande safena verso i linfonodi inguinali superficiali e drena la linfa da tutta la cute e sottocute dell’arto inferiore tranne il margine laterale del piede e una piccola porzione posteriore della gamba. I linfonodi inguinali superficiali drenano successivamente a livello dei linfonodi inguinali profondi.

Linfonodi superficiali e sistema di drenaggio linfatico dell’arto inferiore.

Linfonodi inguinali

I linfonodi inguinali superficiali sono epifasciali, situati nella regione inguinale. Si suddividono in gruppo dei superiori (superomediali e superolaterali) e gruppo degli inferiori (inferomediali e inferolaterali). Questi linfonodi drenano direttamente nei linfonodi inguinali profondi.

I linfonodi inguinali profondi sono sottofasciali, situati nella regione inguinale medialmente alla vena femorale in prossimità dello sbocco della vena grande safena nella femorale. Il loro ruolo è fondamentale in quanto drenano la linfa a livello dei linfonodi iliaci.

Dai linfonodi iliaci, la linfa viene drenata a livello dei linfonodi lombari.

Si nota in particolare il linfonodo di Cloquet che rappresenta il linfonodo inguinale di maggiori dimensioni che riceve la linfa sia dai linfonodi inguinali superficiali che da quelli profondi.

Leggi di più sui linfonodi

Gli organi linfoidi fanno parte del sistema linfatico tissutale e sono suddivisi in due importanti categorie:

• Organi linfoidi primari;
• Organi linfoidi secondari.

A livello degli organi linfoidi quindi si innescano i protagonisti principali della risposta immunitaria adattativa (specifica) ovvero i linfociti B e linfociti T.

Organi linfoidi primari e secondari. Di BruceBlaus. When using this image in external sources it can be cited as:Blausen.com staff (2014). “Medical gallery of Blausen Medical 2014”. WikiJournal of Medicine 1 (2). DOI:10.15347/wjm/2014.010. ISSN 2002-4436. – Opera propria, CC BY 3.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=28086436

Organi linfoidi primari

Gli organi linfoidi primari sono costituiti da timo (dove maturano i linfociti T) e midollo osseo (dove maturano i linfociti B).

A livello del midollo osseo rosso sono presenti le cellule staminali di ambedue le linee linfocitarie e non appena vi giunge il segnale di differenziamento, le cellule staminali per la linea T raggiungono il timo, mentre quelle per la linea B rimangono in sede.

In questi due organi quindi le cellule staminali vengono differenziate e acquisiscono immunocompetenza.

L’immunocompetenza è una proprietà intrinseca caratteristica delle cellule linfocitarie (immunitarie) che prevede la facoltà di distinguere agenti self da agenti non self.

Organi linfoidi secondari

Organi linfoidi secondari sono costituiti da milza, linfonodi, anello di Waldeyer, MALT (tessuto linfoide associato alle mucose, es. placche di Peyer).

A livello di questi organi, che nel frattempo sono stati raggiunti dalla migrazione dei linfociti immunocompetenti, avvengono i processi concernenti l’avvio della risposta immunitaria specifica, ovvero:

• Esposizione antigene (e riconoscimento);
• Selezione clonale;
• Produzione umorale.

Del MALT fanno parte il:

• GALT: tessuto linfoide associato all’intestino;
• NALT: tessuto linfoide associato alle prime vie aeree;
• BALT: tessuto linfoide associato ai bronchi;
• EYALT: tessuto linfoide associato agli occhi;
• URALT: tessuto linfoide associato alle vie urinarie;
• VALT: tessuto linfoide associato alle vie genitali femminili.

Bibliografia

• Anatomia Umana – Basi Anatomiche per le Neuroscienze tratto dal Prometheus Vol. II di M. Schünke, E. Schulte e U. SchumacherI, I ed. 2021, EDISES.

In questo breve articolo parleremo dei tronchi vascolari deputati al drenaggio linfatico. Se volessi approfondire la sua anatomia, puoi leggere l’articolo sul sistema linfatico e la sua organizzazione topografica.

By SGUL lymres – Own work, CC BY-SA 4.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=99384129

Per una questione puramente didattica, per comprendere al meglio la suddivisione anatomica dei tronchi vascolari deputati al linfodrenaggio, li divideremo per regione:

• Regione toracica:
  • Dotto toracico;
  • Dotto linfatico destro;
• Regione addominale.

Drenaggio linfatico: tronchi della regione toracica

1. I tronchi broncomediastinici di destra e sinistra drenano i linfonodi parasternali e linfonodi brachiocefalici che a loro volta drenano i linfonodi tracheobronchiali.

I tronchi broncomediastinici drenano quindi varie regioni:

• parete toracica;
• diaframma;
• fegato ed esofago toracico;
• bronchi e polmoni;
• trachea toracica;
• cuore e mediastino.

il tronco broncomediastinico destro confluisce a livello del dotto linfatico destro

il tronco broncomediastinico sinistro confluisce a livello del dotto toracico.

2. I tronchi succlavi di destra e di sinistra drenano le stesse corrispettive regioni ed hanno il medesimo decorso. In particolare, decorrono parallelamente alle vene ascellari e vene succlavie drenando la linfa a livello di queste regioni:

• arto superiore (dx e sx); leggi di più sul drenaggio linfatico dell’arto superiore
• tessuti della porzione toracoaddominale (dx e sx).

Drenano questi tessuti della porzione toracoaddominale fino a delle limitazioni che anteriormente si configura come la regione ombelicale e posteriormente si configura come la cresta iliaca.

Il tronco succlavio di destra sbocca direttamente nel circolo sanguigno a livello dell’angolo venoso destro (punto di giunzione tra vena succlavia destra e vena giugulare interna destra).

Il tronco succlavio di sinistra sbocca incontrandosi con il tronco giugulare a livello del dotto toracico.

3. I tronchi giugulari di destra e sinistra drenano i linfonodi cervicali profondi inferiori terminali che drenano la linfa proveniente dalle metà destra e sinistra della testa e collo.

Il tronco giugulare destro sbocca direttamente a livello dell’angolo venoso destro.

Il tronco giugulare sinistro sbocca a livello del dotto toracico.

Drenaggio linfatico: dotto toracico

Il dotto toracico è un lungo condotto vascolare linfatico lungo 35-48 cm che trae origine a livello di T12 come sbocco della cisterna del chilo (cisterna di Pecquet).

In questa immagine possiamo apprezzare il dotto toracico e la cisterna del chilo (cisterna del Pecquet).

È quindi formato dalla confluenza sottodiaframmatica di 3 importanti tronchi toracici:

• Tronco intestinale;
• Tronco lombare DX;
• Tronco lombare SX.

La cisterna del chilo si estende 5-7 cm in basso dall’origine del dotto toracico e si trova anterolateralmente ai corpi vertebrali di L1 e L2. È una struttura che decorre lateralmente a destra all’aorta toracica (in prossimità dell’arco aortico decorre posteriormente) e a sinistra della vena azigos.

Attraversa l’orifizio aortico del diaframma insieme alle vene azigos ed emiazigos.

Successivamente prosegue lungo tutto il mediastino posteriore portandosi fino alla C7 e successivamente curva in basso fino allo sbocco a livello dell’angolo venoso sinistro.

Il dotto toracico è il più importante tra i dotti linfatici poiché drena i ¾ della linfa di tutto il corpo. In particolare, drena la linfa proveniente dalla porzione di sinistra di testa, collo, torace e arto superiore, drena la linfa proveniente da entrambi gli arti inferiori e dall’intero addome-pelvi.

Dotto linfatico destro

Si tratta di un dotto che drena la porzione destra del corpo dal torace fino alla testa (parte destra di torace, arto superiore, collo e testa).

Non riceve affluenze da molti tronchi linfatici toracici (né tantomeno quelli addominali) tranne in taluni casi in cui il tronco broncomediastinico destro sbocca in questo dotto.

Questo tronco possiede un’anatomia variabile e anche una doppia terminazione (a livello sia della giugulare interna di destra che di sinistra). Un’unica terminazione è rara.

Tronchi della regione addominale

Tronchi lombari e tronco intestinale sono drenati a livello della cisterna del chilo.

1. Il tronco intestinale drena la linfa proveniente dai linfonodi aortici laterali che a loro volta drenano la linfa proveniente (direttamente o indirettamente) da:

• area sopraombelicale;
• area sottombelicale;
• reni e surreni;
• arti inferiori;
• parete addominale e perineo;
• visceri pelvici;
• parte dell’addome viscerale.

2. I tronchi lombari destro e sinistro, drenano la linfa proveniente da linfonodi celiaci che a loro volta drenano i linfonodi preaortici (linfonodi mesenterici superiori ed inferiori). I linfonodi mesenterici superiori e inferiori raccolgono la linfa da tutto il tratto gastrointestinale inferiore, dallo stomaco all’ano.

Bibliografia

• Anatomia Umana – Basi Anatomiche per le Neuroscienze tratto dal Prometheus Vol. II di M. Schünke, E. Schulte e U. SchumacherI, I ed. 2021, EDISES.

I linfonodi sono organi linfoidi secondari, sede della attivazione dei linfociti B e T per l’innesco della risposta immunitaria adattativa.

Posizione dei linfonodi. Di BruceBlaus. When using this image in external sources it can be cited as:Blausen.com staff (2014). “Medical gallery of Blausen Medical 2014”. WikiJournal of Medicine 1 (2). DOI:10.15347/wjm/2014.010. ISSN 2002-4436. – Opera propria, CC BY 3.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=28086436

A livello dei linfonodi, la linfa scorre più lentamente così da favorire il processo di attivazione linfocitario per riconoscimento degli antigeni non-self esposti a livello delle cellule APC. Quando i linfociti vengono attivati vanno incontro alla selezione clonale che prevede la proliferazione di un determinato clone linfocitario, specifico per un determinato antigene riconosciuto.

I linfonodi sono ubicati in aree altamente suscettibili alle infezioni, tra cui si ricordano:

• Apparato digerente;
• Occhi e orecchie;
• Cavo orale;
• Cavo inguinale;
• Collo.

Sono organizzati in catene o raggruppamenti e raramente si trovano isolati. I linfonodi di maggiori dimensioni sono nominati ghiandole linfatiche ubicati precisamente a livello delle aree di connessione tra le appendici ed il tronco:

• Base del collo;
• Ascelle;
• Inguine.

Regioni dove si trovano i linfonodi.

Classificazione dei linfonodi

La classificazione dei linfonodi viene eseguita in base a:

• Direzione di flusso linfatico: i linfonodi vengono distinti in primari, secondari ecc… In particolare, i linfonodi primari drenano direttamente la linfa di un territorio tributario. Successivamente, la linfa dei linfonodi primari viene drenata da linfonodi secondari (o collettori). I linfonodi di grado maggiore possono essere collettori per linfonodi di grado minore o primari per un diverso rispettivo tributario.
• Localizzazione: i linfonodi vengono divisi in parietali o viscerali. I linfonodi parietali sono localizzati a livello della parete addominale o pelvica oppure a livello dei grandi vasi. I linfonodi viscerali sono pressoché ubicati a livello degli organi impari addominali.

Linfonodi: Anatomia macroscopica

I linfonodi sono organi pieni di dimensioni variabili (da 1 a 25 mm), di colorazione bianco-rosea.

Sia la colorazione che le dimensioni variano in funzione della posizione e dell’attività funzionale (fisiologica o patologica) svolta in un determinato istante. In particolare, in caso di stress infiammatorio, i linfonodi appaiono di dimensioni maggiori, caldi e spesso dolenti (calor, rubor, dolor, tumor).

Nell’essere umano si contano circa 450 linfonodi suddivisi in linfonodi regionali che sono primari per determinati territori tributari, e che drenano la loro linfa a livello di specifici linfonodi di raccolta.

La distribuzione dei linfonodi negli individui umani è pressoché costante:

• Circa 300 a livello addominale;
• Circa 100 a livello toracico;
• Circa 50 a livello della regione testa-collo.

La distribuzione dei linfonodi si esplica anche in merito alla loro profondità nell’organismo. I linfonodi superficiali si trovano a livello sottocutaneo e sono relazionati dal sistema linfatico superficiale. I linfonodi profondi si trovano a livello muscolo-scheletrico e sono relazionati dal sistema linfatico profondo.

La linfa perviene ai linfonodi tramite i vasi afferenti, in numero elevato e che presentano una inserzione a livello del linfonodo di tipo sottocapsulare (e opposta all’ilo linfonodale) e fuoriesce tramite l’unico vaso efferente che prende origine a livello dell’ilo. Chiaramente, essendo unico, il vaso efferente ha calibro notevolmente maggiore del singolo vaso afferente.

Linfonodo: anatomia microscopica

Il linfonodo presenta una capsula fibrosa formata da tessuto connettivo propriamente detto di tipo denso arricchito di elastina, collagene e fibroblasti. La capsula emette internamente al parenchima dell’organo delle trabecole fibrose che dividono il linfonodo in compartimenti minori. La reticolina (collagene di III tipo) è un ulteriore componente fondamentale dei setti trabecolari (pressoché presenti nella parte terminale) e si continuano successivamente con il vaso efferente.

Anatomia microscopica del linfonodo. By Chris Sullivan – Own work, CC BY-SA 4.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=83021206

I vasi afferenti penetrano nel parenchima del linfonodo perforando la capsula fibrosa e inserendosi quindi a livello della regione sottocapsulare. Sono dotati di valvole per la regolazione del flusso in entrata e per evitare reflussi di linfa. All’interno dell’area sottocapsulare, il vaso afferente si ramifica formando il plesso intracapsulare. Questo plesso si riversa successivamente a livello del seno sottocapsulare dove poi la linfa raggiungerà il seno corticale ed infine il seno midollare (o terminale). Dal seno terminale la linfa defluirà dal linfonodo attraverso il vaso efferente (anch’esso valvolato). A livello dei seni linfatici precedentemente descritti, la linfa viene ultradepurata e arricchita di cellule linfocitarie.

Lo stroma del linfonodo è costituito quindi da tutte le strutture di sostegno che compongono l’organo, in particolare le trabecole fibrose che lo settano in più compartimenti.

Questi compartimenti linfonodali quindi sono stratificati in:

• Zona capsulare;
• Zona corticale;
• Zona midollare.

Linfonodi: zona corticale

ATTIVAZIONE LINFOCITI B

Sotto il seno sottocapsulare si trova la zona corticale esterna che contiene i noduli linfatici (o follicoli). Si annoverano quindi:

• Follicolo linfatico primario: costituito da linfociti B in forma quiescenti.
• Follicolo linfatico secondario: costituito dall’evoluzione del follicolo linfatico primario. È costituito da una zona germinativa e zona mantellare.

A seguito della attivazione immunitaria, dove la APC attiva un linfocita B, questo migra a livello del follicolo linfatico primario e comincia a proliferare. Quindi, contribuisce alla formazione della struttura del follicolo secondario dotato di una zona germinativa costituita da cellule della memoria di quel determinato clone e una zona mantellare costituita da plasmacellule di quel determinato clone.

Parte di cellule B attivate a livello della corticale, e provenienti quindi dal follicolo secondario, raggiungono la zona midollare dove formeranno i cordoni della midollare.

Dal linfonodo, le cellule della memoria possono in parte trasferirsi ad altri organi linfoidi secondari, accumulandosi e attivandosi a seguito di una seconda esposizione allo stesso antigene, incrementando l’efficienza della risposta immunitaria.

ATTIVAZIONE LINFOCITI T

Al di sotto della zona corticale esterna, vi è la zona paracorticale. È proprio a livello della zona paracorticale che le APC (antigen-presenting cells) attivano i linfociti T4 o T8.

Questa zona è ricca di venule ad endotelio alto (HEV), attraversate dai linfociti T attivati per raggiungere il circolo sistemico.

Organizzazione interna del linfonodo.

Linfonodo: zona midollare

La zona midollare del linfonodo contiene i seni midollari (terminali) costituiti da endotelio continuo e attraversati da fibre reticolari. A livello della midollare, il parenchima è organizzato in cordoni composti dal 10% delle plasmacellule B e linfociti emigranti che durante la permanenza in questa sede rilasciano anticorpi nei seni terminali (rilascio di umori avviene a livello dei cordoni della midollare nel linfonodo).

È proprio la regione midollare che costituisce e circonda l’ilo del linfonodo.

Vascolarizzazione

A livello del linfonodo penetrano vasi sanguiferi arteriosi a livello dell’ilo. Successivamente, attraversano le trabecole della midollare e raggiungono la zona corticale per creare un fitto microcircolo capillare. Questo circolo capillare termina in una venula che fuoriesce dall’ilo insieme al vaso efferente.

I capillari si distribuiscono soprattutto a livello della zona germinativa del follicolo secondario a livello della corticale esterna del linfonodo (direzione centrifuga). Successivamente le vene raccolgono il sangue refluo (direzione centripeta).

Bibliografia

• Anatomia Umana – Basi Anatomiche per le Neuroscienze tratto dal Prometheus Vol. II di M. Schünke, E. Schulte e U. SchumacherI, I ed. 2021, EDISES.

Il sistema linfatico, o meglio, il sistema circolatorio linfatico, è un sistema complesso, composto da vasi che hanno la funzione di drenare fluidi dallo spazio interstiziale dei tessuti al torrente circolatorio e di organi.

Sistema circolatorio linfatico include organi linfoidi primari e secondari, vasi linfatici. By SGUL lymres – Own work, CC BY-SA 4.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=99532989

Dal punto di vista anatomo-funzionale, il sistema linfatico si suddivide in:

• Sistema superficiale: drenaggio di cute e sottocute;
• Sistema profondo: drenaggio di ossa, muscoli, nervi e articolazioni;
• Sistema viscerale: drenaggio di organi.

Il sistema profondo, a differenza del sistema superficiale, è direttamente a contatto con i tronchi linfatici e riceve linfa drenata dal sistema superficiale stesso grazie a vasi perforanti che attraversano la fascia superficiale della cute trasportando la linfa in profondità.

Il sistema superficiale viene quindi drenato nel sistema profondo a livello di 3 specifici punti:

• Ascella;
• Piega inguinale;
• Collo laterale.

In queste tre regioni sono presenti moltissimi linfonodi (e ovviamente vasi perforanti) che vengono sempre controllati in esami clinici.

Leggi di più sul drenaggio linfatico.

Sistema linfatico: ordini vascolari

Vi sono 4 ordini vascolari a livello del sistema circolatorio linfatico, a partire dall’origine del trasporto della linfa fino alla terminazione:

• Capillari linfatici (origine a fondo cieco, stretti e sottili);
• Vasi precollettori;
• Vasi collettori;
• Tronchi linfatici;
• Dotti linfatici.

Capillari linfatici

I primi vasi che originano il sistema superficiale ed il sistema profondo linfatico, sono i capillari linfatici. Taluni, sono delimitati da un singolo strato di cellule endoteliali a lamina basale discontinua (e assenza di periciti).

Tra le cellule endoteliali vi sono giunzioni che consentono il passaggio di liquido interstiziale e particelle (proteine, virus, batteri ecc…) anche di medie-grosse dimensioni.

Caratteristica esclusiva di questi condotti vascolari è la presenza di filamenti di ancoraggio che protendono dalle cellule endoteliali e si ancorano a livello deli spazi intercellulari tra le cellule del tessuto circostante. Questi filamenti sono formati pressoché da fibre collagene e hanno particolari funzioni, ovvero determinano principalmente, mediante la loro messa in tensione, l’aumento del calibro del vaso capillare permettendo in questo modo l’entrata dei fluidi interstiziali accumulati nella zona pericapillare. Il fluido entrerà nel vaso per diffusione passiva o trasporto attivo.

Vasi precollettori linfatici

I capillari linfatici si raccolgono a livello dei vasi precollettori linfatici di maggiore calibro. I vasi precollettori mettono in comunicazione la linfa capillare con i vasi collettori successivamente e la costituzione della parete dei vasi precollettori è simile a quella delle venule sanguifere anche se appare completamente assente la regolare suddivisione in tonache.

La lamina basale è sostituita con tessuto elastico. Questi vasi precollettori sono situati generalmente in prossimità di vasi sanguiferi e tessuto adiposo.

Vasi collettori linfatici

I vasi collettori linfatici sono muniti di valvole la cui funzione comprende:

• Impedire reflusso;
• Impedire inversione di flusso;
• Consentire flusso centripeto (verso il centro).

Le valvole sono costituite da stroma fibroelastico che si sovrappone alle cellule endoteliali a livello della tonaca intima.

Le valvole sono un sistema quindi di regolazione del flusso e quindi a livello dei collettori si avranno:

• tratti intervalvolari: Regioni maggiormente dilatabili
• tratti valvolari: Regioni difficilmente dilatabili

La direzione del flusso viene fornita dalla contrazione ritmica di segmenti di muscolatura liscia (della tonaca media) e quindi dalla chiusura delle valvole distali e l’apertura delle valvole prossimali.

È infatti possibile suddividere la parete vascolare del vaso collettore in 3 tonache:

• tonaca intima: a contatto con il lume è di natura endoteliale, costituita da una membrana basale sottostante e da uno strato di fibre elastiche a decorso longitudinale.
• tonaca media: esile strato di tonaca muscolare (e fibre elastiche). Il muscolo liscio si dispone in due fasce, esterna e interna (intrecciate a passo diverso e direzione opposta).
• tonaca avventizia: forte componente elastica all’interno della quale sono presenti condotti vascolari simili ai vasa vasorum.

Tronchi e dotti linfatici

Tronchi e dotti linfatici sono già ampiamente stati descritti in precedenza e determinano la terminazione del decorso del sistema linfatico.

Taluni, hanno la stessa struttura macroscopica dei collettori presentando la suddivisione nelle 3 tonache.

Le valvole, soprattutto nei tronchi a più grande dimensione, sono del tutto assenti. Sono tuttavia presenti strutture valvolari tra dotto toracico, dotto linfatico destro con i rispettivi sbocchi venosi ai fini di impedire il reflusso della linfa.

Le valvole di questi condotti terminali sono assai simili a quelle già descritte per i vasi collettori, solo che in aggiunta si rileva la presenza di fibre muscolari lisce a decorso parallelo a quello del vaso.

Bibliografia

• Anatomia Umana – Basi Anatomiche per le Neuroscienze tratto dal Prometheus Vol. II di M. Schünke, E. Schulte e U. SchumacherI, I ed. 2021, EDISES.

Dalle vene iliache interne nascono le due vene lombari ascendenti, che soccorrono posteriormente alle vene renali. Nel tratto lombare delle vene lombari ascendenti nascono, per le prime quattro vertebre, 4 paia di vene lombari dirette lateralmente che possono anastomizzarsi anteriormente con la vena epigastrica inferiore e un numero variabile di vene lombari dirette mediamente che si anastomizzano con le vene lombari mediali controlaterali, formando un plesso anastomotico che può aggettarsi anche in vena cava.

In rosso le vene lombari ascendenti. Fonte: By OpenStax College – Anatomy & Physiology, Connexions Web site. http://cnx.org/content/col11496/1.6/, Jun 19, 2013., CC BY 3.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=30148288

Le vene lombari ascendono dalla loro origine fino al limite addominale-toracico, oltre il quale, nella regione toracica, le vene di destra e sinistra perderanno la loro simmetria originando a destra la vena azygos e a sinistra la vena emiazygos.

Vena Azygos

La vena azygos origina dalla vena lombare destra, prosegue posteriormente alla vena cava inferiore fino ad arrivare a livello della vena cava superiore all’altezza di T3 (terza vertebra toracica o dorsale) dove vi è l’origine dell’arco aortico. In questa sede, anche la vena azigos crea un arco che si anastomizza con la vena cava superiore.

In rosso la vena azygos e le vene toraciche che drenano a sinistra nella vena emiazygos e a destra nella vena azygos. Fonte: By OpenStax College – Anatomy & Physiology, Connexions Web site. http://cnx.org/content/col11496/1.6/, Jun 19, 2013., CC BY 3.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=30148288

Nel suo decorso, la vena azygos drenerà alcuni rami collaterali noti come rami venosi intercostali (numerati in virtù della rispettiva costa). Dalla XII costa (a livello della vena sottocostale) dipartono una serie di rami che arrivano fino alla IV costa (IV vena intercostale) numerati in ordine regressivo rispettivamente alla costa di appartenenza.

La IV vena intercostale, drenerà direttamente la II e la III vena intercostale mentre la vena intercostale suprema destra (I vena intercostale) drena direttamente a livello della vena brachiocefalica.

Vena Emiazygos

La vena emiazygos origina dalla vena lombare sinistra, prosegue in modo lineare fino alla IX vena intercostale. Successivamente alla IX vena intercostale, il circolo si interrompe e la vena emiazigos si piega verso destra e si immette nella vena azygos.

Dal V all’VIII spazio intercostale, sono drenate dalla vena emiazygos accessoria e successivamente, come l’emiazygos, si piega verso destra per immettersi nella vena azygos.

In rosso la vena emiazygos, la vena emiazygos accessoria e le vene intercostali che drenano a sinistra nella vena emiazygos e a destra nella vena azygos. Fonte: By OpenStax College – Anatomy & Physiology, Connexions Web site. http://cnx.org/content/col11496/1.6/, Jun 19, 2013., CC BY 3.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=30148288

La vena intercostale suprema di sinistra drena le vene intercostali II, III e IV, infine drena direttamente nella vena brachiocefalica di sinistra.

È possibile in taluni casi che la vena intercostale suprema di sinistra sia collegata alla vena accessoria così come è possibile che vi sia un ramo diretto che collega la vena intercostale suprema sinistra con la vena azygos.

Inoltre, si registrano situazioni in cui non è presente il ramo collaterale della vena emiazygos e quindi la vena emiazygos prosegue fino al V spazio intercostale. La vena emiazygos presenta una certa variabilità maggiore rispetto alla vena azygos.

Bibliografia

• Anatomia Umana – Basi Anatomiche per le Neuroscienze tratto dal Prometheus Vol. I di M. Schünke, E. Schulte e U. SchumacherI, I ed. 2021, EDISES.

La coagulopatia intravasale disseminata, conosciuta anche con l’acronimo CID è una sindrome emorragica acquisita, nota anche come coagulopatia da consumo.

Si presenta con intensità di vario grado e che spesso va a compromettere la situazione clinica della persona affetta. La CID non è mai primaria, bensì sempre secondaria ad una grave malattia come:

• Sepsi;
• Leucemia;
• Tumori;
• Trauma importante;
• Intervento chirurgico(1)…

Indice delle informazioni che troverai nell’articolo

• Caratteristiche;
• Meccanismo d’azione;
• Manifestazione clinica;
• Cause della CID;
• Terapia e trattamento.

Coagulazione intravasale disseminata: caratteristiche

La sindrome è caratterizzata da una presenza disseminata, nella microcircolazione, di trombi. L’eccessiva formazione di questi trombi è legata ad un’attivazione della coaguazione in maniera diffusa, questa coagulazione disseminata determina il consumo dei fattori della coagulazione, determinando così anche una coagulopatia da consumo, con il consumo dei fattori, portando al rischio di emorragia (2).

Petechia / porpora dell’arto inferiore a causa della vasculite indotta da farmaci.
Di James Heilman, MD – Opera propria, CC BY-SA 3.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=11857197

CID: meccanismo d’azione

La coagulopatia intravascolare disseminata (CID) si caratterizza da un quadro trombo-emorragico rappresentato da:

• Attivazione dei fattori della coagulazione mediata dall’attivazione del fattore tissutale;
• Aumento dell’attività fibrinolitica a causa dell’aumento della presenza del D-dimero a causa della degradazione della fibrina e dell’aumento dell’FDP secondario alla degradazione del fibrinogeno;
• Consumo dei fattori che inibiscono la cascata della coagulazione come l’antitrombina III (3).

Manifestazione clinica

La presentazione clinica della CID può variare molto, ma è caratterizzata da gravi sanguinamenti cutanei e mucosi che possono esporre il paziente al rischio di morte. Ma la CID porta anche all’occlusione a causa della riduzione, consumo dei fattori della coagulazione. Gli organi maggiormente soggetti all’occlusione dei piccoli vasi sono la cute, il cervello e i reni. Seguono, i polmoni, il tratto gastrointestinale e i surreni (4).

Le alterazioni che si riscontrano più frequentemente sono: piastrinopenia, riduzione del fibrinogeno plasmatico e aumento dei prodotti di degradazione della fibrina per l’intensa fibrinolisi secondaria (2).

Le cause dalla CID

Quali sono le cause della CID?

• Quadri particolari di shock (schock anafilattico);
• Determinate complicanze ostetriche;
• Infezioni massive;
• Neoplasie come quelle del pancreas e della prostata;
• Morsi da serpente;
• Ustioni e traumi (2).

Terapia

La terapia della CID deve tendere innanzi tutto a rimuovere la causa scatenante, infatti, lo scopo del trattamento sarà quello di curare la sua causa.

Es. se dovesse essere causata da un’infezione, la terapia sarà incentrata sulla cura dell’infezione (5). Ovviamente, oltre alla terapia incentrata sulla causa, si deve inoltre controllare la sintomatologia emorragica con terapia sostitutiva (ad es. somministrazione di plasma fresco) ed eventualmente ridurre il consumo dei fattori della coagulazione mediante farmaci anticoagulanti, in particolare eparina. Nonostante i continui studi della sindrome, il suo tasso di mortalità si aggira intorno al 30-50% (1), nelle situazioni di CID grave, la prognosi è quasi sempre infausta (5).

Bibliografia:

1. Gullo, Sepsi: Miriade di risposte, Aspetti controversi, Soluzioni possibili. Springer; 2004 edizione 13 giugno 2008;
2. Appunti personali;
3. Gino Roberto Corazza, Francesco Perticone, Francesco Violi, SIMI Handbook Terapia Medica. Edra, Prima edizione edizione 13 novembre 2017;
4. Maniscalco, Le fratture diafisarie dell’arto inferiore. Springer Verlag, 2004 ed. edizione 1 gennaio 2004;
5. Bryan E. Anderson, Atlante di anatomia fisiopatologia e clinica: apparato tegumentario. Edra Masson; 2 edizione 1 gennaio 2013.