L’ATM risulta essere un’articolazione complessa e particolare. In questo breve articolo parleremo della meccanica del movimento dell’articolazione temporo-mandibolare entrando sempre più nel dettaglio della mobilità dei suoi singoli componenti.

Prima di proseguire con l’articolo, ti consiglio di leggere la descrizione anatomica dell’articolazione temporo-mandibolare poiché, in questa sede, daremo per scontato la conoscenza anatomica dell’articolazione.

Movimenti dell’articolazione temporo-mandibolare

Bisogna sapere che, in base alla porzione di articolazione che prenderemo in esame, visualizzeremo un differente movimento. 

Prendendo in esame la porzione inferiore dell’articolazione, ovvero quella compresa tra il condilo e il menisco, assisteremo al movimento di tipo rotatorio.

Prendendo in esame la porzione superiore, ovvero quella compresa tra il menisco e la cavità gleinoidea dell’osso temporale, il movimento a cui assisteremo sarà quello di tipo traslatorio.

Quindi, il menisco, è fondamentale perché oltre alle sue normali funzioni, divide l’articolazione in due porzioni. Da questo ragionamento, viene naturale pensare che la degenerazione, rottura, o alterata funzionalità meniscale, si ripercuoterebbe inevitabilmente sulla meccanica dell’articolazione stessa.

Menisco articolazione temporo-mandibolare

Temporomandibular joint (TMJ) by Emily McDougall and Annie Campbell via photopin (license). In questa immagine vediamo come il menisco divida l’articolazione in due porzioni, una superiore e una inferiore, nelle quali si svilupperà un movimento differente.

Le due tipologie di movimento sono riassunte nel rotoscivolamento. Infatti il movimento dell’articolazione è dato dalla risultante di rotazione e traslazione/scivolamento. La rotazione avviene lungo i 2 assi emimandibolari, movimento che avviene nella porzione inferiore dell’articolazione, ovvero quella compresa tra il margine inferiore del menisco e il condilo mandibolare. Per traslazione invece intendiamo lo spostamento della mandibola verso l’avanti e il basso, movimento che avviene nella porzione superiore dell’articolazione, ovvero, quella compresa tra il margine superiore del menisco e la cavità gleinoidea dell’osso temporale. Dalla posizione di neutralità (freewayspace), il menisco si sposta insieme al condilo, verso la posizione di apertura.

Movimento articolazione temporo-mandibolare

Designed by Sergey_Kandakov / Freepik. In apertura assistiamo ad una rotazione seguita da una traslazione della mandibola

L’apertura della bocca è data alla capacità di rotoscivolamento dell’ATM. La porzione posteriore del condilo mandibolare presenta una protuberanza ossea che limita la sua apertura. L’apertura fisiologica è di circa 3,5 cm, 4 cm. In rari casi, assistiamo anche ad un’apertura che si aggira intorno ai 7-8 cm. I soggetti che presentano quest’ultimi valori di apertura mandibolare, potrebbero incorrere a lussazioni dell’articolazione con incapacità di aprire o chiudere la bocca. Questo perché il condilo uscirà dall’articolazione non riuscendo più a rientrare.

La gran parte dei movimenti dell’articolazione temporo-mandibolare sono composti e si sviluppano nei diversi piani dello spazio e sono rappresentati da:

  • Discesa ed elevazione della mandibola;
  • Lateralizzazione della mandibola a destra e sinistra;
  • Avanzamento della mandibola (protrusione e retrusione).

Anche se spesso, durante l’apertura della bocca, assistiamo alla risultante di tutti e tre i movimenti, in questa sede parleremo di ogni movimento singolarmente con lo scopo di apprenderne al meglio la meccanica.

Movimenti dell’articolazione temporo-mandibolare: apertura della bocca

La discesa della mandibola permette l’apertura della bocca. Per la didattica possiamo scomporre il movimento in due momenti:

  • Rotazione condilare pura;
  • Rotoscivolamento condilare.

Il movimento di apertura si sviluppa lungo un asse trasversale che si crea tra i due poli mediali dei condili mandibolari. Durante l’apertura vediamo inoltre uno spostamento del polo laterale dei condili che andrà a formare un angolo di 10° con l’asse trasversale intercondilare.

Gradi apertura mandibola

photo credit: Medical Heritage Library, Inc. This image is taken from Page 79 of Chirurgie und Prothetik bei Kiefererkrankungen via photopin (license) La foto è stata modificata cambiando lo sfondo e aggiungendo i gradi

Nella prima fase del movimento di apertura assistiamo ad una rotazione pura dei condili. Tale rotazione si verifica soltanto entro i primi 10°-15°. Tali gradi di rotazione corrispondono a circa 2 cm di spazio interincisivo.

Qui assistiamo all’inizio della traslazione anteriore dei condili mandibolari, inizialmente traslazione pura per poi passare alla rototraslazione. La traslazione permetterà il raggiungimento di 4,5 cm – 5 cm di spazio interincisivo. L’apertura fisiologica comunque si aggira introno ai 3,5 cm di spazio interincisivo (70% dell’apertura massima). Lavorare intorno ai valori massimi di apertura, porterà in futuro a danni prima dei tessuti molli e successivamente ai tessuti duri. In pratica l’ipermobilità potrebbe evolvere in ipomobilità.

Apertura della bocca

Designed by Asierromero / Freepik In questa immagine sono riportati i valori fisiologici di apertura della bocca

Durante la rotazione pura (primi 15°), il menisco o disco cartilagineo rimane fermo. Il menisco si muoverà durante la traslazione, quindi oltre i 2 cm di apertura (spazio interincisivo). Il menisco risulta legato al condilo mandibolare da due legamenti (laterale e mediale). Il legamento laterale non permette al menisco di effettuare movimenti retromediali e il legamento mediale non permette al menisco di effettuare movimenti retrolaterali. Durante lo scivolamento il menisco segue il condilo e, a causa dei legamenti, effettua una leggera rotazione posteriore che lo posizionerà in relativa posteriorità rispetto al condilo mandibolare. Tale movimento è frenato dalla messa in tensione del legamento meniscale posteroinferiore e posterosuperiore (freno meniscale posteriore) e dalla messa in tensione del legamento meniscale anteriore che limita, anch’esso, la sua rotazione posteriore.

I legamenti e l’integrità del menisco, garantiscono la stabilità dell’articolazione. La messa in tensione dei legamenti, oltre a permettere la corretta mobilità del menisco, permettono anche il suo corretto rientro in posizione durante la chiusura mandibolare. La traslazione mandibolare mette in tensione elastica i legamenti sia posteriori che anteriori. Tale tensione elastica, durante la chiusura, permette il rientro automatico del menisco nella sua posizione iniziale, rientro che viene controbilanciato dalla forza del capo superiore del muscolo pterigoideo laterale. La funzione di tale muscolo è quello di rendere graduale tale rientro evitando che ciò avvenga con eccessiva violenza (2).

L’apertura della mandibola è garantita dall’attivazione dei muscoli sopraioidei (ventre anteriore del muscolo digastrico, muscolo miloioideo, muscolo stiloioideo e muscolo genioioideo). Tale azione viene contrapposta dalla contrazione dei muscoli sottoioidei che hanno la funzione di stabilizzare l’osso ioide. Nell’apertura eccessiva entra in azione anche il muscolo platisma. Il fascio inferiore del muscolo pterigoideo laterale lo troviamo attivo durante il momento di rototraslazione.

Movimento di chiusura della bocca (elevazione della mandibola)

Il meccanismo di chiusura della bocca consiste nell’elevazione della mandibola. La chiusura avviene grazie all’azione del muscolo massetere, pterigoideo interno e temporale. Partendo dalla massima apertura troviamo il condilo mandibolare appena sotto o leggermente avanzato rispetto al tubercolo articolare dell’osso temporale, il menisco si trova leggermente avanzato rispetto alla sua posizione originale e ruotato e posizionato posteriormente al condilo mandibolare, pur mantenendo la sua porzione anteriore compresa tra la porzione superiore del condilo mandibolare e il tubercolo articolare temporale. Durante la chiusura il condilo verrà riposizionato all’interno della cavità gleinoidea, il menisco ritornerà in posizione originale grazie al ritorno elastico provocato dalla tensione dei legamenti posteriori e anteriore del menisco. Tale ritorno elastico sarà controbilanciato dal muscolo pterigoideo esterno che impedisce il suo ritorno in maniera eccessivamente veloce (2).

chiusura bocca

By dozenist – Own work, CC BY-SA 3.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=1659989

La normale chiusura mandibolare e l’intercuspidazione forzata, presentano pressoché gli stessi movimenti condilari, si assiste soltanto, nell’intercuspidazione forzata, una maggiore posterizzazione del condilo.

L’attivazione muscolare varia in base al primo contatto dentale. Se il primo contatto dovesse essere destro, oltre all’attivazione dei muscoli di chiusura omolaterali (massetere, temporale e pterigoideo interno), si attiverà lo pterigoideo laterale opposto (sinistro).

Protrusione e retrusione della mandibola

Il movimento risultante è l’avanzamento (protrusione) e indietreggiamento (retrusione) della mandibola. Tale movimento avviene lungo due assi sagittali paralleli che passano tra le teste dei condili mandibolari.

Protrusione retrusione mandibola

photo credit: Medical Heritage Library, Inc. This image is taken from Page 79 of Chirurgie und Prothetik bei Kiefererkrankungen via photopin (license) La foto è stata modificata cambiando lo sfondo, duplicando l’immagine e creando così l’effetto di movimento in base alla protrusione o retrusione

La retrusione, partendo da una posizione di intercuspidazione, impiega la porzione posteriore della cavità articolare. Tale movimento è garantito dai fasci posteriori del muscolo temporale, dai fasci posteriori del muscolo massetere e dalla porzione posteriore del digastrico. Ovviamente la contrazione deve essere bilaterale. Nella retrusione assistiamo alla diminuzione di tensione dei legamenti laterale, mediale e posteriori del menisco. Il ritorno in posizione di riposo dalla posizione retrusiva, viene chiamato protrazione. Durante la protrazione l’avanzamento del menisco e quindi il suo ritorno in posizione neutra, viene garantito dalla tensione del fascio superiore del muscolo pterigoideo laterale.

Protrusione e retrusione mandibola

Immagine modificata presa dal libro di Henry W. L’ortodonzia moderna. Milano LSWR Srl 2013. Comportamento dentale nei movimenti di protrusione e retrusione della mandibola

La protrusione impegna la porzione superiore e inferiore della cavità articolare. Tale azione è garantita dall’attivazione bilaterale del fascio superficiale del massetere, del fascio inferiore del muscolo pterigoideo laterale, ventre anteriore del muscolo digastrico, fascio medio e anteriore del muscolo temporale. L’avanzamento del condilo mette in tensione sia i legamenti meniscali che il legamento temporo-mandibolare. La messa in tensione del legamento temporo-mandibolare, causa una leggera traslazione del condilo che sovraccarica la camera articolare inferiore e quindi anche il legamento meniscale postero inferiore. La traslazione anteriore del condilo mette inoltre in tensione i legamenti laterale e mediale del menisco accentuando la sua rotazione posteriore. L’eccessiva protrusiva, a lungo andare, potrebbe causare una lassità legamentosa meniscale. Il ritorno dalla posizione protusiva, viene chiamata incisione (2).

Movimento laterale della mandibola

Lo spostamento laterale della mandibola è un movimento asimmetrico dove vediamo un lato che lavora (lato dove la mandibola si sposta) e un lato che bilancia (lato opposto). Tale movimento è garantito dall’azione dei muscoli temporale con i suoi fasci posteriore e medio, massetere con il fascio profondo, ventre anteriore del muscolo digastrico omolaterali al movimento della mandibola. La loro azione produce una traslazione esterna del condilo omolaterale e rotazione pura in senso postero superiore. Dal lato opposto invece, l’avanzamento del condilo è garantito dall’attivazione del ventre inferiore del muscolo pterigoideo laterale. Lo spostamento laterale presenta crea un angolo che viene definito angolo di Bennet.

Spostamento laterale mandibola

photo credit: Medical Heritage Library, Inc. This image is taken from Page 79 of Chirurgie und Prothetik bei Kiefererkrankungen via photopin (license) La foto è stata modificata cambiando lo sfondo e sovrapponendo le immagini così da creare un movimento laterale

Il muscolo sternocleidomastoideo controlaterale controbilancia il movimento di lateralità. Il movimento di ritorno dallo spostamento laterale viene chiamato diduzione (2)

Bibliografia:

  1. Appunti personali;
  2. Malerba, Occlusione integrata, Prima Edizione, Youcanprint, 2017.