In questo articolo parleremo di bruxismo, una parafunzione molto diffusa ma spesso poco conosciuta. Quando questa parafunzione si presenta in maniera persistente e mantenuta nel tempo, possiamo parlare di una vera e propria patologia. Quando ciò accade, il bruxismo può essere definito come una vera e propria patologia.

Bruxismo

Abrasione dei denti nel bruxismo. By Propdental – Own work, CC BY-SA 3.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=30111315

Cosa si intende per parafunzione

Il bruxismo è una parafunzione. Ma cosa sono le parafunzioni? Le parafunzioni sono un insieme di movimenti anomali e ripetuti nel tempo da parte della muscolatura volontaria dell’apparato stomatognatico.

NB. Le parafunzioni sono presenti in tutti gli individui ma, se ripetute nel tempo in maniera persistente, possono essere potenzialmente dannose. Delle parafunzioni fanno parte il bruxismo (di cui parleremo in questo articolo), il serramento e il digrignamento.

Cos’è il bruxismo? Qual è la definizione di bruxismo?

Ma qual è la definizione di bruxismo? Come abbiamo già specificato è una parafunzione caratterizzata dai movimenti della mandibola che sono prevalentemente laterali che possono portare a danni ai denti, parodonto, muscoli masticatori e articolazione temporo-mandibolare (1). Come abbiamo detto è un comportamento molto diffuso nella popolazione, con una prevalenza leggermente maggiore nelle fasce d’età comprese tra i 25 e 45 anni (2).

Tipologie

Possiamo distinguere il bruxismo in diurno e notturno, primario e secondario. Il bruxismo diurno risulta essere molto meno diffuso nella popolazione (prevalenza del 5%), rispetto al bruxismo notturno (prevalenza 16,5%) (2).

Purtroppo, anche se i dati dello studio risultano una rilevanza statistica, i dati di uno studio condotto nel 2014 tendono a modificare la prevalenza. Infatti, i questo studio, i valori di prevalenza del bruxismo notturno e diurno sono rispettivamente 21,5% e 36,5% (3).

Questo ci fa capire quanto sia difficile dare dei parametri oggettivi e sovrapponibili riguardo la patologia. Tuttavia, una delle differenze tra i due studi è la tipologia di popolazione presa in esame. Nel primo studio, la popolazione era rappresentata da uomini e donne olandesi di differente ceto sociale, mentre nel secondo studio, la popolazione era composta da studenti universitari di Odontoiatria, valutati durante il periodo di studio.

Ciò sta a significare che, non possiamo ridurre il bruxismo ad una patologia puramente meccanica, ma che presenta anche cause psisosociali.

Ma oltre alla tipologia diurna e notturna, il bruxismo viene suddiviso in bruxismo primario, ovvero idiopatico (di cui non conosciamo la causa), e bruxismo secondario, ovvero che trova la sua causa in farmaci o malattie neurologiche come per esempio in pazienti affetti di Parkinson.

Bruxismo: quali sono le cause?

Come abbiamo già detto, una delle cause del bruxismo è lo stress che, collegato a fattori ambientali ed interferenze occlusali, può portare ad un aumento della parafunzione nell’uomo, trasformandola in patologica.

Lo stress è stata individuata come la causa motore della patologia, infatti, come diceva Rudolf Slaviceck “the masticarory organ is a somatic podium for psychic unloading”, ovvero l’organo masticatorio è il podio somatico per lo scarico psichico.

Stress

Ma lo stress non è l’unica causa del bruxismo. L’eziologia è comunque varia ed è rappresentata da:

  • Stress che abbiamo già menzionato (1);
  • Disturbi del sonno;
  • Disturbi respiratori (4);
  • Abitudini viziate;
  • Malocclusioni, che sono da intendere come concause e non come causa primaria. Una corretta occlusione dentale dovrebbe invece aiutare a scaricare le forze in maniera più omogenea andando così a preservare gli elementi dentali (5).

Diagnosi e sintomi

La diagnosi del bruxismo è molto complicata, poiché può presentare diversi sintomi e segni come:

Data la varietà dai segni e dei sintomi risulta veramente difficile fare diagnosi di bruxismo. Per ovviare a questo problema, la diagnosi di bruxismo viene fatta grazie allo studio dell’individuo durante il sonno, data la correlazione tra qualità del sonno e bruxismo notturno (3) e la presenza di bruxismo in individui che soffrono di OSAS (Obstructive Sleep Apnea Sindrome) (4). Inoltre, numerosi studi hanno evidenziato, in pazienti affetti da bruxismo notturno, una diminuzione del movimento rapido degli occhi durante il sonno REM, una diminuzione ulteriore del sonno REM e un aumento delle transizioni del sonno (6). Date queste correlazioni, uno dei test eseguiti per la diagnosi di bruxismo è proprio la polisonnografia, ovvero il test che studia, durante il sonno il verificarsi delle apnee notturne (OSAS).

Diagnosi di bruxismo

1. By 邱鈺鋒 – Own work, CC BY-SA 4.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=58305846
2. By NascarEd – Own work, CC BY-SA 3.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=24506738

Ovviamente, non tutti i pazienti vengono sottoposti ad una polisonnografia, spesso, la diagnosi viene raggiunta grazie ad una anamnesi molto approfondita seguita da un esame clinico. Possiamo suddividere il percorso che porta alla diagnosi in 3 steps:

  1. Self-report e questionario anamnestico;
  2. Esame clinico, sempre preceduto da anamnesi (spesso qui si arriva alla diagnosi di bruxismo e ci si ferma);
  3. Nei casi in cui il medico lo ritenga opportuno, si richiede conferma della diagnosi con valutazione polisonnografica accompagnata da audio e video durante il test.

Grazie alla compilazione del questionario anamnestico sarà possibile diagnosticare anche il tipo di bruxismo (notturno, diurno) e fare diagnosi differenziale con le altre possibili patologie (7).

Protocollo di esame del bruxismo (BSEP)

Come abbiamo già avanzato, la diagnosi di bruxismo deve essere fatta seguendo un determinato protocollo definito BSEP (Bruxism Status Examination Protocol). Esso si divide in due parti:

  • Indagine sulla storia del paziente;
  • Esame clinico.

Esistono numerosi moduli da compilare che guidano il professionista nella diagnosi. Riguardo la storia del paziente deve essere annotato principalmente il possibili associazioni eziologiche tra le parafunzioni e determinati stili di vita (7).

Possibili domande da chiedere al paziente:

  • Ti accorgi di digrignare/serrare i denti? Questa è una domanda molto importate poiché si indaga sulla conoscenza/coscienza dell’individuo riguardo la sua problematica. Inoltre la risposta del paziente potrebbe aiutare al medico nella diagnosi differenziale (8);
  • Chiedere se i parenti o il partner riferiscono rumori di sfregamenti dentali durante la notte. Questa domanda, se affermativa, potrebbe aiutare al medico nella diagnosi di bruxismo notturno. La risposta affermativa a questa domanda, inoltre, equivale ad una positività all’esame polisonnografico poiché, la testimonianza del partner, equivale alla visione delle immagini e ascolto delle registrazioni audio (9);
  • Presenza di disturbi temporo-mandibolari? Generalmente tali disturbi possono presentarsi in situazioni di bruxismo;
  • Dolori alla muscolatura masticatoria? Un’attività intensa, data dal bruxismo, sollecita eccessivamente i muscoli masticatori;
  • Soffre di cefalea? Spesso la tensione dei muscoli masticatori si trasforma in cefalea muscolo tensiva (generalmente il paziente riferisce dolore alle tempie);
  • Difficoltà nell’apertura della bocca? Un’eccessiva tonicità dei muscoli masticatori, nello specifico parliamo dei muscoli di chiusura, limita l’apertura della bocca. Spesso i pazienti indicano un blocco alla bocca subito appena svegliati, questo è un segno del bruxismo notturno (10);
  • Affaticamento dei muscoli masticatori durante la masticazione tanto da dover interrompere? Questo potrebbe indicare un lavoro eccessivo dei muscoli masticatori (11);
  • Presenza di OSAS (Obstructive Sleep Apnea Sindrome), studi confermano dei legami con il bruxismo (4,12);
  • Stress, trattamenti di psicoterapia. Il bruxismo affonda le sue radici in cause psicosociali come discusso negli studi (2,3);
  • Uso di nicotina, alcool, caffeina. Queste sostanze sono state individuate come fattori aggravanti del bruxismo;
  • Chiedere il consueto uso di bevande analcoliche contenenti caffeina. Tali bevande (CocaCola), hanno un effetto stimolante e di diminuzione del pH orale che favorisce l’usura dentale. Il convincere il paziente a liminare l’uso di tali bevande, potrebbe aiutarlo nella terapia di gestione della malattia;
  • Uso di determinati farmaci. Bisogna sapere che i farmaci psicoattivi e i farmaci con effetto sul metabolismo della dopamina e/o serotonina possono essere causa di bruxismo. Anche i farmaci antipsicotici (litio, aloperidolo, clorpromazina) possono essere causa di bruxismo così come i farmaci usati nei deficit di attenzione o gli antidepressivi (8).

Valutazione clinica

La caratteristica che contraddistingue un bruxatore è l’ipertrofia dei muscoli masticatori, a volte tale ipertrofia è possibile apprezzarla ad occhio nudo. In genere il paziente si presenta con il fascio anteriore del muscolo temporale e il muscolo massetere molto sviluppati. Visivamente, l’ipertono masseterino tende ad aumentare gli angoli mandibolari del viso del paziente. Si chiede inoltre al paziente una chiusura della bocca con forza così da poter apprezzare l’eccessiva tensione muscolare. In questi casi, la tensione è accompagnata da dolore alla palpazione.

bruxismo e mal di testa

Soventemente, la tensione muscolare, causata dal bruxismo, può essere accompagnata da cefalea muscolo tensiva.

Nella valutazione intraorale, verrà indagata la presenza di danni ai denti. Verrà appurata la presenza di fratture dentali, erosioni dentali, abrasioni, sia delle porzioni posteriori che anteriori, scheggiature, esostosi (formazioni di protuberanze ossee in prossimità delle inserzioni muscolari). Gli elementi dentali anteriori a volte si presentano come se avessero ricevuto delle accettate (7).

 
Degradazione dei denti nel Bruxismo

By Propdental – Own work, CC BY-SA 3.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=30111315

Bisogna valutare anche la tonicità linguale, durante la notte, nei bruxatori, la lingua spingerà contro i denti. All’esame obiettivo della lingua si potrebbe assistere alla presenza di zigrinature ai suoi lati (5).

Ma non solo, è importante valutare i muscoli sottoioidei (possiamo chiedere al paziente di chiudere la bocca e creare una estensione di cervicale, guardare verso l’alto), spesso il paziente avrà dolore durante il movimento o anche alla palpazione. Valutiamo inoltre il muscolo trapezio e omoioideo.

Fonte del video: Osmosis [CC BY-SA 4.0 (https://creativecommons.org/licenses/by-sa/4.0)]

Terapia del bruxismo

Parlando di una patologia ad eziologia eterogenea, risulta molto difficile riuscire ad avere una terapia per il bruxismo universale. Ma, dato che lo stress è stato individuato come causa motore della patologia, risulta importante seguire il paziente anche da un punto di vista psicologico. Infatti la terapia deve essere creata ad hoc e deve essere interdisciplinare (5). Ciò non toglie che bisogna comunque trattare il paziente anche dal punto di vista odontoiatrico. Come però già accennato, è stato appurato da diversi studi, che le malocclusioni, le problematiche odontoiatriche, potrebbero essere una concausa se non una conseguenza della patologia. Quindi il lavoro odontoiatrico dovrebbe essere visto come un lavoro preventivo e protettivo dell’apparato stomatognatico del paziente.

Un device molto usato nel bruxismo è il bite. Come saprete il bite, come riportato nel dizionario della Garzanti Linguistica, è  un “apparecchio mobile che si interpone tra le arcate dentarie per evitare il digrignamento dei denti, per correggere la malocclusione o problemi di postura”.

Bite per bruxismo

Bite

Dalla definizione, si capisce perfettamente che si tratta di un ausilio che presenta svariati utilizzi. Nel caso del bruxismo, il bite ha la funzione di protezione dei denti e scarico per i muscoli masticatori.

Inoltre è possibile dare degli esercizi al paziente da fare prima di andare a dormire. Questi esercizi avranno la funzione di aiutare a rilassare la muscolatura masticatoria e di lavorare sui muscoli posturali e di chiusura (fascio superiore del muscolo pterigoideo laterale, muscolo temporale anteriore e fascio profondo del muscolo massetere). Qualora volessi approfondire l’argomento leggi articolo che parla degli esercizi per l’articolazione temporo-mandibolare (presto disponibile).

Ricapitolando, la terapia del bruxismo può essere riassunta in:

  • Riduzione dell’iperattività nervosa del soggetto;
  • Qualora se ne ritenesse opportuno, uso di miorilassanti e astensione a farmaci o sostanze stimolanti;
  • Consigliare dispositivi ortodontici occlusali a scopo di:
    • Protezione dei denti;
    • Eliminazione delle interferenze occlusali;
    • Scarico muscolare (1).

Bibliografia:

  1. Saccomanno, R. Deli, Terapia miofunzionale e ortognatodonzia: occlusione, muscoli e postura, Edi Ermes, Milano, 2014;
  2. Wetselaar P, Vermaire EJH, Lobbezoo F, Schuller AA, The prevalence of awake bruxism and sleep bruxism in the Dutch adult population, J Oral Rehabil. 2019 Jul;46(7):617-623. doi: 10.1111/joor.12787. Epub 2019 Apr 2;
  3. Serra-Negra JM1, Scarpelli AC1, Tirsa-Costa D1, Guimarães FH1, Pordeus IA1, Paiva SM1, Sleep bruxism, awake bruxism and sleep quality among Brazilian dental students: a cross-sectional study. Braz Dent J. 2014;25(3):241-7;
  4. Saito M1, Yamaguchi T, Mikami S, Watanabe K, Gotouda A, Okada K, Hishikawa R, Shibuya E, Lavigne G, Temporal association between sleep apnea-hypopnea and sleep bruxism events. J Sleep Res. 2013 Nov 4. doi: 10.1111/jsr.12099;
  5. Esperienza e appunti personali;
  6. Herrera M1, Valencia I, Grant M, Metroka D, Chialastri A, Kothare SV, Bruxism in children: effect on sleep architecture and daytime cognitive performance and behavior, Sleep. 2006 Sep;29(9):1143-8;
  7. Matthias Lange, The Bruxism Status Examination Protocol, Journal of Craniomandibular Function 2017;9(1):57–69
  8. Lange M. Screening for sleep and awake bruxism: protocol for routine use in daily practice. J Craniomandib Func 2015;7:47–54;
  9. Lobbezoo F, Ahlberg J, Glaros AG, et al. Bruxism defined and graded: an international consensus. J Oral Rehabil 2013;40:2–4;
  10. Winocur E, Hermesh H, Littner D, Shiloh R, Peleg L, Eli I. Signs of bruxism and temporomandibular disorders among psychiatric patients. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007;103:60–63;
  11. Falisi G,  Rastelli  C,  Panti  F,  Maglione  H,  Quezada  Arcega    Psycho tropic drugs and bruxism. Expert Opin Drug Saf 2014;13:1319–1326;
  12. Stuginski-Barbosa J, Porporatti AL, Costa YM, Svensson P, Conti PC. Agreement of the International Classification of Sleep Disorders Criteria with polysomnography for sleep bruxism diagnosis: A preliminary study. J Prosthet Dent 2017;117:61–66.