L’articolazione temporo-mandibolare è conosciuta anche con l’acronimo ATM. Tale acronimo deriva da quello inglese TMJ (Temporomandibular joint).

Articolazione temporo-mandibolare

Articolazione temporo-mandibolare, visione laterale

Cos’è l’articolazione temporo-mandibolare?

Ma cos’è l’articolazione temporo-mandibolare? È l’articolazione più giovane del corpo umano. È una delle più complesse del nostro corpo, essa si compone di due capi ossei rappresentati dal condilo della mandibola a cui si contrappone la cavità gleinoidea dell’osso temporale. Complessa perché formata da tubercolo articolare, condilo, cavità glenoidea e disco fibrocartilagineo o menisco.

L’articolazione temporo-mandibolare è un ginglimo

Essa fa parte della famiglia delle diartrosi, è definita ginglimo angolare per i suoi movimenti rotatori.

Cosa sono i ginglimi? I ginglimi sono delle tipologie di articolazioni nelle quali le superfici dei due capi ossei, sono cilindriche. Una sarà convessa e l’altra concava. In base all’asse che si viene a creare tra i due capi ossei si parlerà di ginglimo angolare (asse perpendicolare) o ginglimo laterale (asse parallelo). Un esempio di ginglimo laterale invece è dato dall’articolazione radioulnare.

Particolarità dell’ATM

Viene definita anche articolazione con proprietà artrodiali poiché permette movimenti di traslazione (1). E’ una diartrosi doppia perché l’articolazione è divisa in due parti dalla presenza di un disco fibrocartilagineo (menisco). Entrando ancor più nello specifico, è un’articolazione a cerniera modificata. Normalmente le articolazioni a cerniera hanno la possibilità di muoversi su un solo piano, il loro movimento è molto simile a quello che viene a crearsi durante l’oscillazione di una porta. L’articolazione temporo-mandibolare viene definita a cerniera modificata perché permette i movimenti anche sugli altri piani dello spazio, infatti possiamo apprezzare oltre all’elevazione e alla depressione, anche movimenti di lateralità e di protrusione e retrazione dell’osso mandibolare (2).

Come nell’articolazione del ginocchio, è presente l’interposizione di un menisco che aiuta a migliorare la congruità delle due articolazioni e la divide in due cavità. L’articolazione, inoltre, è stabilizzata da legamenti e racchiusa da una capsula articolare. La funzione della capsula, oltre a mantenere lubrificata l’ATM, è la sede di molti recettori che informano sulla posizione nello spazio della mandibola e sulla tensione dell’articolazione stessa. La lubrificazione avviene grazie al movimento del condilo e del menisco. Durante l’avanzamento del menisco e discesa del condilo, la capsula articolare viene schiacciata nel suo davanti. Questo movimento stimola la lubrificazione del compartimento posteriore dell’articolazione. Nella chiusura, avviene il procedimento inverso (3).

Legamenti dell’articolazione temporo-mandibolare

I legamenti dell’articolazione temporomandibolare hanno la funzione di rafforzare la capsula articolare e di stabilizzare l’articolazione stessa. Essi sono rappresentati da:

  • Legamento stilo-mandibolare: stabilizza l’articolazione, compreso tra il processo stiloideo del temporale e il margine posteriore dell’angolo e ramo della mandibola;
  • Legamento temporo-mandibolare: ha la funzione di rafforzare la capsula articolare e si trova compreso tra il margine inferiore del processo zigomatico dell’osso temporale e la base del condilo mandibolare. Il legamento rimane teso durante la chiusura mandibolare e si detende leggermente nell’apertura;
  • Legamento sfeno-mandibolare: stabilizza l’articolazione, unisce la spina sfenoidale alla lingula della mandibola. Tale legamento rimane pressoché sempre in tensione, sia in apertura che in chiusura mandibolare (3).
Legamenti ATM

Legamenti dell’ATM: temporo-mandibolare, stilo-mandibolare, sfeno-mandibolare

Menisco o disco fibrocartilagineo

Nella stragrande maggioranza delle articolazioni, la presenza del menisco ha la funzione di migliorare la superficie di contatto tra i due capi ossei migliorando così la loro congruità. Nel caso del menisco dell’ATM, oltre alla funzione appena citata, esso divide l’articolazione in due porzioni.

Il menisco viene suddiviso in due porzioni, una anteriore e posteriore. L’anteriore ha rapporti con il muscolo pterigoideo laterale o pterigoideo esterno, mentre la porzione posteriore con il freno meniscale, un tessuto altamente vascolarizzato e innervato, sede principale delle algie temporo-mandibolari, ovvero dei dolori temporo-mandibolari.

Innervazione temporo-mandibolare

L’articolazione temporo-mandibolare (ATM) riceve l’innervazione dal nervo che provvede all’innervazione dei muscoli masticatori, ovvero dal nervo trigemino

Attenzione, l’innervazione è limitata soltanto ai tessuti associati all’articolazione, ovvero alla capsula articolare e alla porzione di tessuto connettivo lasso posteriore del menisco. Viceversa, i tessuti articolari e la porzione rigida/compatta del menisco, non risultano innervati.

Nello specifico, le strutture ricevono l’innervazione dai rami del V3 (nervo mandibolare del trigemino). Tali rami sono rappresentati dal nervo auricolotemporale e masseterino (4).

Innervazione articolazione temporo-mandibolare

By Henry Vandyke Carter – Henry Gray (1918) Anatomy of the Human Body (See “Book” section below)Bartleby.com: Gray’s Anatomy, Plate 778
Fonte: https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=526568

La capsula, il legamento temporomandibolare e i tessuti retroarticolari, possiedono meccanocettori e nocicettori. I meccanocettori sono fondamentali per la sensibilità propriocettiva contribuendo anche nel controllo posturale e della mobilità mandibolare, i nocicettori sono invece responsabili della trasmissione dolorifica dell’articolazione.

Vascolarizzazione dell’ATM

La vascolarizzazione dell’articolazione è garantita dall’arteria temporale superficiale, arteria mascellare interna e arteria meningea anteriore. Ognuno di questi vasi irrora una porzione differente dell’articolazione (4).

  • Arteria temporale superficiale irrora la porzione posteriore;
  • Arteria meningea media irrora la porzione superiore;
  • Arteria mascellare interna irrora la porzione inferiore.
Vascolarizzazione articolazione temporo-mandibolare

Albero arterioso dell’articolazione temporo-mandibolare. By Mikael Häggström – File:Gray510.png, Public Domain

Muscoli masticatori

I muscoli masticatori sono bilaterali e sono rappresentati da quattro muscoli:

Muscolo temporale

Origina dalla linea temporale inferiore dell’osso parietale, dalla porzione superiore della fossa temporale, dalla porzione mediale dell’osso zigomatico, per terminare, tramite un robusto tendine sul processo coronoideo della mandibola. Leggi di più sui muscoli masticatori riportati nell’articolo sull’apparato stomatognatico.

Muscolo temporale

Muscolo temporale

Muscolo massetere

Il massetere è il muscolo più potente del nostro corpo. Risulta composto da una parte superficiale e una parte profonda. Origina dal margine inferiore dell’arcata zigomatica e si inserisce sulla faccia esterna dell’angolo della mandibola. Leggi di più sui muscoli masticatori riportati nell’articolo sull’apparato stomatognatico.

Muscolo massetere

By Berichard – travail personnel d’après Atlas de Bonamy 1854, CC BY-SA 3.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=4517189

Muscolo pterigoideo interno

Origina dalla fossa pterigoidea, dal processo piramidale del palatino e dalla tuberosità mascellare e si inserisce alla tuberosità pterigoidea sulla faccia mediale dell’angolo e del ramo mandibolare. Leggi di più sui muscoli masticatori riportati nell’articolo sull’apparato stomatognatico.

Muscolo pterigoideo interno

Muscolo pterigoideo interno

Muscolo pterigoideo esterno

Il muscolo presenta due capi di origine. Il  capo superiore origina dalla faccia infratemporale della grande ala dell’osso sfenoide. Il capo inferiore origina dalla lamina laterale del processo pterigoideo dell’osso sfenoide, dal processo piramidale dell’osso palatino e dalla tuberosità mascellare. I due capi si fondono in un unico ventre che si inserisce alla fossetta pterigoidea del collo del condilo della mandibola. Leggi di più sui muscoli masticatori riportati nell’articolo sull’apparato stomatognatico. (4)

Muscolo pterigoideo laterale o esterno

Muscolo pterigoideo esterno o laterale

Meccanica articolare

Il movimento dell’articolazione temporo-mandibolare è composto da una iniziale rotazione seguita da una traslazione del condilo mandibolare. Come però già specificato nelle particolarità dell’articolazione, il discorso è leggermente più complesso. In questo articolo parleremo solamente della meccanica articolare, quindi cosa succede, come si comporta il condilo mandibolare durante la normale apertura della bocca.

Il movimento complessivo è un rotoscivolamento. Infatti il movimento dell’articolazione è dato dalla risultante di rotazione e traslazione/scivolamento. La rotazione avviene lungo i 2 assi emimandibolari, movimento che avviene nella porzione inferiore dell’articolazione, ovvero quella compresa tra il margine inferiore del menisco e il condilo mandibolare. Per traslazione invece intendiamo lo spostamento della mandibola verso l’avanti e il basso, movimento che avviene nella porzione superiore dell’articolazione, ovvero, quella compresa tra il margine superiore del menisco e la cavità gleinoidea dell’osso temporale. Dalla posizione di neutralità (freewayspace), il menisco si sposta insieme al condilo, verso la posizione di apertura.

La gran parte dei movimenti dell’articolazione temporo-mandibolare sono composti e si sviluppano nei diversi piani dello spazio e sono rappresentati da:

  • Discesa ed elevazione della mandibola;
  • Lateralizzazione della mandibola a destra e sinistra;
  • Avanzamento della mandibola (protrusione e retrusione).

<< Qualora volessi approfondire il discorso, ho preparato un articolo dedicato dove parlo singolarmente di tutti i movimenti dell’articolazione temporo-mandibolare. >>

 

Disfunzione temporo-mandibolare (DTM)

Cosa si intende per disfunzione temporo-mandibolare? Con DTM ci si riferisce a tutte le sindromi dolorose che colpiscono i muscoli masticatori e l’articolazione temporo-mandibolare (6). Molto generico? Purtroppo si, perché ad oggi, non sono ancora molto chiari i meccanismi fisiopatologici ed eziologici, poiché spesso sconosciuti (7).

<< Ma qualora volessi approfondire, puoi leggere l’articolo completo sulla disfunzione temporo-mandibolare. >>

Quando bisogna valutare l’articolazione temporo-mandibolare?

Non esiste una regola universale che porti l’osteopata a valutare l’apparato stomatognatico del paziente. Sicuramente l’esame obiettivo e l’anamnesi sono fondamentali per darci indicazione di valutazione. Ma quali sono i segni o sintomi che possono consigliare la valutazione accurata della bocca dei nostri pazienti?

Possono essere molteplici i segni che possono darci l’indicazione per una valutazione del sistema stomatognatico del paziente che potrebbe presentare un disordine temporo-mandibolare:

  • Dolori temporo-mandibolari durante la masticazione o il movimento;
  • Diminuzione del range di mobilità;
  • Rumore durante la masticazione;
  • Mancanza di elementi dentali (indagare bene quali);
  • Sotto cura odontoiatrica;
  • Bruxismo;
  • Apnee notturne;
  • Malocclusioni;
  • Trigeminalgie;
  • Cefalee ricorrenti;
  • Vertigini;
  • Otiti;
  • Acufeni;
  • Cervicalgia;

Com’è possibile vedere, oltre alle problematiche puramente odontoiatriche, un’alterata funzione delle strutture che compongono l’apparato stomatognatico, potrebbe ripercuotersi sulle strutture adiacenti. Ovviamente l’elenco appena citato non obbliga necessariamente al trattamento dell’apparato stomatognatico, ma pone le indicazioni per una possibile valutazione delle strutture che vi fanno parte.

Se volessi avere maggiori informazioni sulle strutture che compongono tale apparato ti consiglio di leggere l’articolo sullo stomatognatico.

Valutazione visiva dell’ATM

Prima di prendere contatto con l’articolazione, è possibile valutarne la sua corretta o scorretta mobilità chiedendo un’apertura e chiusura della bocca al nostro paziente. Tralasciando la meccanica dell’articolazione, possiamo valutare la sua corretta mobilità valutando la linea interincisiva durante la discesa della mandibola.

NB. Un paziente che presenta le due articolazioni temporo-mandibolari integre e senza particolari problemi, dovrebbe avere un movimento articolare simmetrico, quindi la linea interincisiva inferiore che si allontana dalla superiore senza prendere particolari direzioni.

Diversamente da quanto detto, se una delle due articolazioni dovesse presentare delle limitazioni di mobilità, a causa di n problemi, assisteremo a dei piccoli shift, curve, deviazioni della mandibola durante il movimento di apertura. In questi casi è fondamentale valutare se a fine apertura, la linea interincisiva inferiore, riuscirà a rientrare e riallinearsi con la superiore o se lo spostamento laterale della mandibola rimarrà tale.

Tipologie di aperture della bocca

Designed by Asierromero / Freepik In questa immagine sono riportati le diverse tipologie di apertura appena citate. (1) Apertura fisiologica. (2) Apertura a baionetta. (3) Chiusura a baionetta. (4) Movimento erratico.

A volte, anzi, abbastanza soventemente, durante questo movimento, è possibile apprezzare un click, il tanto temuto click mandibolare.

Valutazione dell’ATM per contatto

Valutato il movimento durante l’apertura e chiusura della bocca del nostro paziente, è possibile prendere contatto con i condili mandibolari. Prendendo soltanto contatto con l’articolazione possiamo ricavare molte informazioni:

  • Posizione nello spazio (un condilo più avanzato o più alto del controlaterale);
  • Densità delle strutture (complesso capsula articolare, legamento temporo-mandibolare, tessuto retrodiscale).

Facciamo aprire e chiudere la bocca al nostro paziente e iniziamo ad apprezzare il movimento dei condili sotto le nostre mani. Durante tale movimento, possiamo mettere a confronto la valutazione che avevamo fatto tramite l’osservazione del movimento e quello che accade realmente sotto le nostre mani. 

Valutazione ATM da seduto

Valutazione dell’articolazione temporo-mandibolare. Valutiamo il movimento dei condili durante l’apertura e chiusura della bocca

Possiamo domandarci:

  • Il movimento dei due condili è simmetrico o presentano asimmetrie?
  • Quale condilo presenta maggiore escursione?
  • Presenta un click? Se si quando? Durante l’apertura? Durante la chiusura?

Dopo aver valutato il comportamento dei condili in dinamica, possiamo valutare la componente muscolare.

E’ possibile valutarla in diversi modi. Qui verrà riportata soltanto la valutazione da seduto tramite l’inserimento di un tubicino semirigido, o l’involucro di una penna (tipo bic), tra le linee interincisive superiore e inferiore.

Posizioniamo le nostre mani in prossimità dai muscoli masticatori e chiediamo:

  • Stringere tra i denti il tubicino: in questo caso valuteremo, spostando le mani in prossimità dei muscoli, la consistenza del muscolo massetere e temporale. Viene valutata ovviamente la densità muscolare;
Valutazione componente muscolare ATM

Chiediamo di stringere il tubicino tra i denti e valutiamo l’attivazione muscolare bilateralmente. (Qui stiamo valutando la tensione del muscolo massetere)

  • Creare una protrusione mandibolare: il muscolo che interviene maggiormente per garantire il movimento è lo pterigoideo esterno, coadiuvato dallo pterigoideo interno. Ps. Lo pterigoideo interno interviene anche nel movimento di chiusura. Le mani dell’operatore potranno valutare se un condilo dovesse presentare una maggiore escursione rispetto al controlaterale. Se dovesse essere così, potrebbe avere principalmente due significati: i muscoli sono più tonici dal lato di maggiore escursione o il tessuto retrodiscale del condilo controlaterale (con meno escursione), mostra maggiore resistenza.
Valutazione protrusione ATM da seduto

Valutazione dell’avanzamento dei condili durante la protrusione

  • Creare dei movimenti di lateralità: valutiamo il muscolo pterigoideo laterale. Es. nello spostamento laterale destro, avremo l’attivazione del capo inferiore del muscolo pterigoideo laterale sinistro che aiuterà la traslazione anteriore del condilo sinistro, il suo capo superiore si rilascerà. A destra invece, il capo superiore dello pterigoideo laterale avrà un tono definito posturale (manterrà il menisco fermo), il capo inferiore invece si rilasserà. Ovviamente i muscoli di chiusura di destra (massetere e temporale) aumenteranno la loro tensione per bloccare il condilo mandibolare destro.
Valutazione lateralità ATM da seduto

Valutazione del movimento dei condili durante il movimento laterale della mandibola

Tipologie di apertura mandibolare

In base al movimento assunto dalla mandibola durante l’apertura possiamo trovarci davanti ai seguenti casi:

  • Apertura e chiusura con cammino rettilineo (1), situazione fisiologica (linea interincisiva sempre in asse);
  • Apertura a baionetta (2) (nella situazione in cui la mobilità delle due ATM è disarmonica. Un condilo presenta maggiore difficoltà nella rotazione e traslazione rispetto al controlaterale. La deviazione sarà omolaterale all’articolazione bloccata). Tale situazione non si verifica durante la chiusura;
  • Chiusura a baionetta (3) (la mobilità delle due ATM è disarmonica durante la chiusura);
  • Movimento erratico (4) (durante la discesa la mandibola effettua movimenti a zig-zag accompagnata anche da una limitazione di mobilità). Tale situazione si presenta nelle artrosi avanzate dell’articolazione temporo-mandibolare.
Tipologie di aperture della bocca

Designed by Asierromero / Freepik In questa immagine sono riportati le diverse tipologie di apertura appena citate. (1) Apertura fisiologica. (2) Apertura a baionetta. (3) Chiusura a baionetta. (4) Movimento erratico.

Soltanto nel movimento erratico la soluzione è da ricercare nella chirurgia. Il trattamento osteopatico sarà da supporto al trattamento chirurgico. Sarà visto come trattamento antalgico. Per le restanti situazioni, il trattamento osteopatico potrebbe essere un valido supporto per il recupero funzionale dell’articolazione salvo nei casi in cui non ci siano alterazioni strutturali dell’articolazione o delle componenti della stessa (es. danno meniscale).

Disfunzione del menisco temporo-mandibolare

Le disfunzioni meniscali possono essere varie e possono avere differenti cause. Tenendo presente la corretta meccanica dell’ATM durante l’apertura, nelle situazioni disfunzionali, possiamo trovare il menisco nei seguenti modi:

  • Avanzato rispetto alla sua posizione fisiologica: tale disfunzione è da implicare all’eccessiva tensione del capo superiore del muscolo pterigoideo laterale. Questa è una delle situazioni in cui è possibile apprezzare un click mandibolare. Essendo il menisco leggermente avanzato, durante la traslazione del condilo, si troverà davanti ad esso e non sulla sua porzione posteriore. Durante la traslazione condilare, si assisterà al click mandibolare nella situazione in cui il condilo riuscirà a scavalcare il menisco. In tale situazione è più probabile la presenza del click in apertura che in chiusura;
  • Retratto o retruso rispetto alla sua posizione fisiologica: in questa situazione è possibile avere una tensione eccessiva del freno meniscale posteriore che costringe il menisco a non avanzare e posizionarsi nella posizione corretta, in questo caso durante la chiusura. Qui sarà possibile sentire il click mandibolare durante la chiusura, il click sancisce il ritorno in posizione del menisco durante la chiusura, ovvero quando riesce a scavalcare il condilo mandibolare;
  • Danno meniscale: in alcuni casi, generalmente post traumatici, il menisco potrebbe rompersi, lesionarsi, andando così a limitare la sua funzione. Generalmente tale problematica velocizza l’instaurarsi di processi artrosici all’articolazione. La situazione non presenta possibilità di reintegro tramite il trattamento osteopatico.

Valutazione della mobilità dei condili mandibolari

Già durante l’osservazione della tipologia di apertura, è possibile immaginare quale dei due condili mandibolari presenta dei problemi. Una volta appurato ciò, è possibile prendere contatto con la proiezione esterna dell’articolazione. E’ possibile trovarla posizionando le nostre dita subito davanti al trago dell’orecchio.

Qui possiamo valutare la mobilità del condilo attraverso una mobilizzazione passiva.

Bloccando l’osso temporale e, una volta preso contatto con il condilo, è possibile creare delle leggere traslazioni e/o decoattazioni. NB. chiedere al paziente di rilassare la bocca e/o aprirla leggermente.

La mobilizzazione passiva se continuata diventa tecnica andando contro barriera o a esagerazione.

E’ inoltre possibile valutare i condili in dinamica. Tale valutazione avviene tramite l’ascolto del movimento. Come già specificato nella meccanica dell’articolazione temporomandibolare, durante l’apertura il condilo deve:

  1. Ruotare;
  2. Traslare;
  3. Ruotare e traslare (rototraslazione).

Durante l’ascolto bisogna percepire gli appena citati movimenti.

Trattamento del condilo mandibolare

Oltre la mobilizzazione passiva che, se continuata, diventa tecnica, possiamo trattare i condili mandibolari in due modi:

  • In compressione: posizionando la branca discendente della mandibola tra il nostro medio e indice e spostando il nostro peso cranialmente;
Compressione del condilo mandibolare

Manovra per la compressione del condilo mandibolare

  • In decompressione (presa a cavatappi): posizionando la branca discendente tra il nostro pollice e indice e creando una flessione radiale della nostra mano.
Decompressione condilo mandibolare

Manovra per la decompressione del condilo mandibolare.

Valutazione e trattamento dei legamenti

Una volta valutata la corretta o scorretta mobilità dell’articolazione, è opportuno valutare la componente passiva dell’articolazione, ovvero i legamenti.

NB. La manovra di valutazione, se continuata, diventa tecnica.

La componente legamentosa, come già specificato ad inizio articolo, è rappresentata da:

  • Legamento stilo-mandibolare;
  • Legamento temporo-mandibolare;
  • Legamento sfeno-mandibolare.

La valutazione della componente legamentosa è molto semplice. Ogni legamento assume una direzione differente. E’ possibile stirare il legamento creando delle differenti trazioni in base alla loro direzione:

  • Legamento stilo-mandibolare: come specificato dal suo nome, è un legamento che origina dal processo stiloideo dell’osso temporale e si inserisce nel margine posteriore dell’angolo mandibolare. Riusciremo a mettere in tensione il legamento trazionando la mandibola in basso e avanti;
  • Legamento temporo-mandibolare: tale legamento origina dal margine inferiore del processo zigomatico dell’osso temporale e si inserisce alla base del condilo mandibolare. Riusciamo a mettere in tensione tale legamento creando una retrusione della mandibola;
  • Legamento sfeno-mandibolare: compreso tra la spina sfenoidale e la lingula della mandibola. Riusciamo a mettere in tensione tale legamento creando una discesa della mandibola.
Trattamento legamenti ATM

Manovra per la valutazione e trattamento dei legamenti dell’ATM

NB. Qui abbiamo parlato dello specifico movimento che mette in tensione un singolo legamento. Ovviamente la descrizione di tali movimenti è puramente didattica poiché stiamo parlando di legamenti che hanno la funzione di stabilizzare l’articolazione, quindi legamenti sempre in tensione e che vengono stirati durante l’apertura stessa della bocca.

Bibliografia:

  1. Mauro Malerba, Occlusione integrata, Youcanprint (24 febbraio 2017);
  2. Stephanie J. Simonson, Mary Beth Braun, Massoterapia. Chinesiologia, manovre e applicazioni terapeutiche. Ediz. Illustrat Edra, 1 edizione (10 ottobre 2015)
  3. Appunti personali (esperienza personale)
  4. Gray – Drake, Anatomia del Gray, Elsevier Masson 2009;
  5. Malerba, Occlusione integrata, Prima Edizione, Youcanprint, 2017;
  6. Dworkin SF, LeResche L. Research diagnostic criteria for temporomandibular disorders: review, criteria, examinations and specifications, critique. J Craniomandib Disord 1992; 6: 301-55;
  7. Green S. Case presentation: resolution of an oral lesiona s a result of orofacial myofunctional therapy. Int J Orofacial Myology 2000; 26: 53-56;